Les statines : un apport majeur en prévention cardio-vasculaire

Publié le 16/06/2002

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A la question « faut-il traiter par les statines tous les patients à risque vasculaire ? », le cardiologue Jacques Puel (Toulouse) répond « oui, avec conviction » parce que :

- sur la lésion athéromateuse, on observe une diminution de la surface de la plaque (Takagi et coll., 1997), une réduction de l'anfractuosité de cette plaque qui retrouve un aspect homogène après six mois de traitement ;
- sur la dysfonction endothéliale, on note une amélioration après six mois de traitement par les statines (Treasure, Ch. B. et coll., 1995). S'il existe une vasoconstriction paradoxale lors du test à l'acétylcholine, elle témoigne d'une infiltration athéroscléreuse. Cette dysfonction endothéliale est alors source d'une sténose athéromateuse « fixée ». Une étude allemande récente montre, avec un recul de sept ans, que les patients avec dysfonction endothéliale présentent des événements coronariens graves avec apparition de sténose coronaire ;
- une inflammation environne toujours l'athérosclérose. L'étude de Ridker (« NEJM », 1997) conclut à un risque de développer un accident coronarien multiplié par trois à six ans chez les patients à faible niveau de C réactive protéine. Les statines interviennent sur l'inflammation. En effet, à cinq ans, le contexte inflammatoire biologique est amélioré (Ridker et coll., 1999) alors que le tableau inflammatoire s'aggrave chez les patients non traités. Par ailleurs, plus l'inflammation est importante, plus la dysfonction endothéliale est marquée (Fitchtlscherer et coll., 2000).

Moduler selon les triglycérides

Du point de vue du lipidologue, le Dr Michel Farnier (Dijon) met en évidence le bénéfice thérapeutique apporté par les statines dans toutes les études de prévention cardio-vasculaire, quels que soient l'âge, le sexe et le taux de cholestérol (étude HPS, la plus récente, 2002). En pratique, cette réponse est à moduler en cas d'augmentation franche des triglycérides (TG). En effet, s'il dépasse 4 g/l, les statines ne sont pas utilisées.
Devant un syndrome coronarien aigu, sans bilan lipidique initial, on prescrit des statines. On évalue leur effet par un bilan dans les quatre à huit semaines afin d'éliminer une contre-indication (TG), et surtout afin d'adapter ce traitement par statine en fonction du taux de LDL-C (si supérieur à 1,30 g/l ou inférieur à 1 g/l).
Il est donc souhaitable de continuer à effectuer des bilans lipidiques pour améliorer la prise en charge des patients à haut risque cardiovasculaire.

Symposium AstraZeneca lors des Journées nationales de la Société française de cardiologie à Montpellier.

Bêtabloquants et insuffisance cardiaque

Les règles de prescription des bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque se sont modulées au fil des années. L'avis du spécialiste est recommandé dans les cas les plus sévères, lors d'intolérance aux faibles doses ou lors des contre-indications. Le traitement est toujours instauré par un médecin en ayant l'expérience, en sachant que les conditions d'utilisation pour le carvedilol, le bisoprolol et bientôt le métoprolol sont comparables, ces deux derniers bénéficiant d'une monoprise quotidienne. Le Dr Richard Isnard (Paris) insiste sur les schémas de prescription à respecter, en commençant par de très faibles doses qui seront très progressivement augmentées lors de paliers de quinze jours à un mois (4 paliers pour le carvedilol et le metoprolol, 6 pour le bisoprolol).
A l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris), le rôle instaurateur revient actuellement à la consultation externe, à l'hôpital de jour, ou à une hospitalisation. Ce rôle promoteur de l'hôpital se montre encore trop important, même si tout le monde s'accorde sur le bénéfice apporté par les bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque. De ce fait, une « démystification » de cette prescription est nécessaire, afin que les patients qui devraient en bénéficier soient réellement traités. Une étude a récemment évalué à 34 % le nombre de patients en insuffisance cardiaque effectivement traités (Cohen-Solal, 2002).

Dr Marie-Pierre du CREST