L 'OBSERVANCE se définit comme la concordance entre le comportement d'un patient et les prescriptions faites par le médecin. La quantification de la mauvaise observance est par essence difficile car cette mesure échappe au prescripteur. Comment résoudre ce problème : est-ce que l'enjeu en vaut la chandelle ? Pour le Pr Xavier Girerd, il existe quatre raisons de s'y intéresser : la mauvaise observance est synonyme d'inefficacité thérapeutique, de majoration des risques iatrogènes, d'augmentation du coût de la prise en charge car les mauvais observants vont paradoxalement consulter davantage, et d'inutilité des dépenses engagées.
Il existe au cours de la prise en charge de la maladie chronique hypertensive de nombreux moments où il y a des tentations de mauvaise observance, notamment au moment du diagnostic et de la prescription médicamenteuse : il peut y avoir une mauvaise compréhension du traitement ou une motivation insuffisante. On peut assister plus tardivement à l'apparition d'effets secondaires qui vont conduire à l'arrêt de la thérapeutique. « Parfois, la complexité du traitement peut conduire à long terme le patient à devenir un mauvais observant ; de plus, les effets secondaires tardifs et la motivation qui s'estompe sont autant de raisons d'arrêter le traitement. Le médecin doit être sans arrêt en alerte », souligne le Pr Xavier Girerd.
Comment évaluer l'observance ? Les moyens techniques consistent au décompte des comprimés à l'insu des patients, à regarder si l'ordonnance est renouvelée, au dosage sanguin du médicament, aux dosages biologiques indirects puisque les antihypertenseurs modifient des paramètres métaboliques (la kaliémie baisse sous diurétiques, l'uricémie augmente, la rénine augmente sous IEC et sous antagoniste de l'angiotensine II, etc.) ; le pilulier électronique est un autre moyen technique d'évaluer la mauvaise observance.
Les moyens cliniques d'évaluation sont la mesure de la pression artérielle mais cette appréciation est médiocre : « certains ont une baisse de la pression artérielle alors qu'ils ne sont pas observants alors que d'autres prennent consciencieusement leur traitement et leur PA ne se modifie pas. La recherche d'un effet latéral sous antihypertenseur comme la présence d'une bradycardie sous bêtabloquant est décevante. Rien ne semble remplacer un bon interrogatoire qui est aussi performant que les techniques sophistiquées », explique le spécialiste. Dans l'hypercholestérolémie, le Pr Bruckert a mis au point un questionnaire pour évaluer l'observance des patients. Les facteurs prédictifs de mauvaise observance sont : les effets secondaires, le nombre total de médicaments à prendre, l'âge jeune, le tabagisme, l'irrégularité à se rendre au rendez-vous de consultation et un temps de consultation trop court.
Le Comité français de lutte contre l'hypertension artérielle avait élaboré un test d'évaluation sur la mauvaise observance en six questions, axées sur le fait que la mauvaise observance est la règle : « Ce matin, avez-vous oublié de prendre votre traitement ? Depuis la dernière consultation, étiez-vous en panne de médicament ? Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec retard par rapport à l'heure habituelle ?Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours votre mémoire vous a fait défaut ou parce que vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Pensez-vous que vous avez trop de médicaments à prendre ? »
Quand les patients répondent non à toutes ces questions, ils ont eu une bonne observance, quand le score est de 1 ou 2, ils ont eu un accident d'observance, s'ils ont répondu oui trois fois, ils ont eu un réel problème d'observance. Dans les consultations spécialisées, 8 % ont une mauvaise observance, 58 % ont eu un oubli et 40 % ont une bonne observance.
D'après la communication du Pr Xavier Girerd (hôpital Broussais, Paris)
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