Moins d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque avec la dapagliflozine

L'essai DECLARE-TMI-58 porte sur 17 000 diabétiques dont 7 000 en prévention secondaire et 10 000 à haut risque cardiovasculaire. Ils ont été mis sous dapagliflozine (10 mg/j) ou placebo. Parmi eux, 10 % ont des antécédents d'insuffisance cardiaque (IC).

Deux critères primaires d'efficacité ont été retenus : les évènements cardiovasculaires majeurs (MACE) ainsi que les décès cardiaques et hospitalisations pour IC. Les événements rénaux tels que les décès de cause rénale, l'insuffisance et la détérioration rénale (filtration glomérulaire inférieure à 40 %, clairance inférieure à 60 ml/min/m2) constituent un critère secondaire.

Pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires majeurs

Au terme de 4,2 ans, les évènements cardiovasculaires majeurs ne diffèrent pas dans les deux bras (8,8 % versus 9,4 %, NS). Le critère de sécurité est validé (non-infériorité). Néanmoins, on observe une tendance à la réduction chez les patients en prévention secondaire (13,9 % versus15,3 %). 

"Cette étude a été menée à la différence d'EMPAREG avec l'empagliflozine sur des diabétiques dont une majorité n'a pas d'antécédents cardiovasculaires. C'est peut-être une des raisons pour laquelle la dapagliflozine n'est pas associée dans DECLARE-TMI-58 à un bénéfice sur les évènements cardiovasculaires majeurs", explique le Pr Yves Cottin (CHU de Dijon). 

Une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque

Par contre, les décès cardiaques et les hospitalisations pour IC sont significativement réduits (4,9 % versus 5,8 %, p = 0,005) à la fois chez les diabétiques en prévention secondaire et ceux à risque cardiovasculaire. Ce bénéfice est porté par une réduction de 27 % des hospitalisations pour IC alors que la mortalité cardiaque n'est pas modifiée. 

"Comme dans toutes les études avec les SGLT2 - EMPAREG pour l'empagliflozine, CANVAS pour la canagliflozine - on retrouve un bénéfice sur les hospitalisations pour IC chez ces diabétiques à risque cardiovasculaire. Ce bénéfice est très intéressant en pratique clinique. En effet aujourd'hui en postsyndrome coronaire aigu, 40 % de nos patients sont diabétiques. Chez eux, comme chez les diabétiques à haut risque, se pose la question du choix de l'antidiabétique. Les patients diabétiques ont en effet une surmortalité cardiaque. Et près de 15 % ont une IC, le contrôle du diabète à long terme et l'amélioration de la survie ayant majoré la prévalence d'IC chez les diabétiques. Or au-delà du risque élevé de coronaropathie et d’insuffisance rénale, leur IC participe largement à leur mortalité cardiaque. Dans ce contexte, les choix thérapeutiques chez le patient diabétique à risque doivent aujourd’hui démontrer à minima une innocuité, voire un bénéfice sur la coronaropathie mais aussi sur la prévention de l'insuffisance cardiaque", commente le Pr Yves Cottin.

Un effet bénéfique d'origine multifactorielle

"Il est maintenant bien établi que chez le diabétique l'IC est d'origine multifactorielle. Plusieurs études ont montré que le risque élevé d'insuffisance cardiaque chez les diabétiques est indépendant de la coronaropathie. L'IC du diabétique n'est en effet pas uniquement d'origine ischémique. La voie métabolique y participe et les SGLT2 ont probablement une activité sur cette étiologie métabolique bien que la physiopathologie de l'impact bénéfique des inhibiteurs de SGLT2 reste indéterminée et soit probablement multifactorielle (effet natriurétique, réduction de l’œdème interstitiel, baisse de la pré et post-charge, amélioration de la fonction rénale et du métabolisme myocardique). Enfin, les données de l'étude DECLARE-TIMI-58 montrent que le bénéfice en termes d'hospitalisations pour IC, au-delà des sujets en prévention secondaire, est retrouvé chez les diabétiques à risque sans antécédent cardiovasculaire. Il faut donc en pratique clinique probablement privilégier chez les diabétiques à risque cardiovasculaire les antidiabétiques de type SGLT2 ou un agoniste du GLP1".

À noter dans l'étude DECLARE-TMI-58, la pression artérielle (PAS et PAD) est réduite dans le bras dafaglifozine. De plus, les évènements secondaires rénaux sont significativement diminués (4,3 % versus 5,6 %). En termes d'effets secondaires, sous dapagliflozine on a toutefois observé plus d'acidocétoses (0,3 % vs 0,1 %) et d'infections génitales (0,9 % vs 0,1 %).

S D Wiviott et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2018;DOI: 10.1056/NEJMoa1812389