Nouvelle option thérapeutique chez les patients naïfs ou en échec aux anti-TNF

L'ustekinumab  est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques de l'adulte (depuis 2009) et dans le rhumatisme psoriasique de l'adulte (2013). Son mécanisme d'action est différent de celui des anti-TNF puisqu'il cible la voie des interleukines 12/23. Son efficacité a été évaluée dans trois études multicentriques randomisées en double aveugle, contrôlées versus placebo chez des patients adultes atteints d'une maladie de Crohn active, modérée à sévère. Ce programme de développement clinique a comporté deux études d'induction avec une injection intraveineuse de l'ustekinumab versus placebo et une évaluation à 8 semaines, portant sur 1369 patients  : UNITI-1 (patients en échec après, au moins, un anti-TNF) et UNITI-2 (patients en échec des traitements conventionnels, pour la plupart naïfs d'anti-TNF). Ces études d’induction étaient suivies d’une étude d'entretien en administration sous cutanée de 44 semaines (IM-UNITI), soit un total de 52 semaines de traitement.

Une réponse clinique significative

Dans UNITI-1 et UNITI-2, l'ustekinumab a d'abord été administré par voie intraveineuse. Deux doses ont été testées : une dose de 6 mg/kg ajustable en fonction du poids et une dose fixe de 130 mg versus placebo. Dans les deux études, les patients répondeurs étaient ensuite traités par voie sous cutanée, avec une injection d'ustekinumab toutes les 8 semaines ou toutes les 12 semaines, jusqu'à la semaine 44. « Chez les patients naïfs d'anti-TNF, les deux doses intraveineuses entraînent une meilleure réponse clinique que le placebo (delta de 20 %), dès la semaine 6. Chez les patients en échec d’au moins un anti-TNF, les résultats de l'ustekinumab sont moins bons mais restent significatifs (delta de 15 % en faveur du groupe sous ustekinumab) », affirme le Pr Matthieu Allez, chef du service d'hépato-gastro-entérologie à l'hôpital saint-Louis (Paris). Dans l'étude UNITI-1, les patients répondeurs et non répondeurs à l'ustekinumab ont reçu une injection sous cutanée supplémentaire à la semaine 8. « Cela nous a permis de récupérer des patients avec un taux de réponse satisfaisant. On ne peut donc juger de l'efficacité du traitement à la semaine 8, il faut attendre la semaine 16 pour décider de la poursuite (ou non) de l'ustekinumab. C'est un point important que les cliniciens doivent connaitre », ajoute le Pr Allez.

Un effet durable

Quant à l'étude d'entretien IM-UNITI réalisée auprès de 388 patients ayant obtenu une réponse clinique à la semaine 8 dans les études UNITI-1 et 2, elle met en exergue l'effet durable de l'ustekinumab, même après l'arrêt du traitement. « Concernant la cicatrisation de la muqueuse intestinale, elle est obtenue chez près de 30 % des patients. Cet effet semble être durable, cela représente un avantage par rapport aux anti-TNF avec lesquels on observe fréquemment un échappement plus ou moins rapide », conclut le Dr Guillaume Bonnaud, gastro-entérologue et hépatologue au pôle digestif de la clinique Ambroise Paré (Toulouse).

(1) L'ustekinumab a obtenu une AMM européenne en novembre 2016 et un avis favorable de la Commission de la transparence de la HAS en mars 2017. Son remboursement en France ne concerne que les patients qui ont eu un échec ou une contre-indication aux anti-TNF.