Tachycardie régulière et insuffisance ventriculaire gauche chez une valvulaire

Dyspnée au moindre effort, prise de poids et pouls à 150

Une femme âgée de 54 ans a une polyvalvulopathie d'origine rhumatismale associant une maladie aortique et une insuffisance mitrale modérées à importantes. Cette double valvulopathie était bien tolérée jusque-là avec une dilatation ventriculaire gauche d'importance moyenne, une dilatation auriculaire gauche à 52 mm et une fraction d'éjection à peine diminuée à 54 %. Il n'avait pas été envisagé de sanction chirurgicale. Depuis quelques jours, sont apparues une dyspnée au moindre effort, sans dyspnée de décubitus, et une prise de poids de 3 kg, le tout contemporain de palpitations. A l'auscultation, outre les souffles déjà connus, le cœur apparaît régulier et rapide à 150 par minute. Il existe des signes cliniques d'insuffisance cardiaque globale. Un ECG est enregistré.
 

Quel est votre diagnostic ?

1) Tachycardie sinusale liée à l'insuffisance cardiaque.
2) Tachycardie jonctionnelle.
3) Flutter 2/1.
4) Tachy-arythmie complète par fibrillation auriculaire.

Réponse

La bonne réponse est la 3 : flutter 2/1.
Une fréquence parfaitement régulière à 150 par minute est a priori trop rapide pour être une simple tachycardie sinusale secondaire à l'insuffisance cardiaque aiguë, bien qu'une onde P soit nettement visible avant chaque QRS en V1 avec un temps de conduction auriculo-ventriculaire normal à 0,14 seconde. Cette onde P apparaît en outre trop courte et pointue pour être une banale onde sinusale.
Le caractère parfaitement régulier des QRS permet d'éliminer une fibrillation auriculaire qui donnerait une tachycardie irrégulière.
Restent la tachycardie jonctionnelle et le flutter 2/1. Dans ce contexte de valvulopathie, la deuxième hypothèse est la plus vraisemblable. Elle est confirmée par la visualisation d'un aspect en dents de scie avec une phase ascendante rapide et une phase descendante un peu plus lente, bien visible dans les dérivations D2, D3, aVF. Cet aspect en rapport avec un mouvement circulaire tournant en sens anti-horaire dans l'oreillette droite est caractéristique du flutter commun. La fréquence auriculaire est de 300 par minute, la réponse ventriculaire de 150 par minute : il s'agit d'un flutter 2/1.