Tarifs excessifs ? À Paris, des médecins de secteur II dénoncent une vague de contrôles de la Sécu

Plusieurs médecins parisiens installés en secteur II n'ont pas du tout apprécié leurs derniers échanges avec la Caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM) de Paris. Cette dernière les a contactés afin de discuter de leur taux (jugé excessif) de dépassement d'honoraires et leur proposer d'adhérer à un « contrat d'engagement relatif à la modification des pratiques tarifaires ».

Ce contrat type d'un nouveau genre stipule que le praticien sous surveillance s'engage à réduire de façon significative son taux moyen de dépassement d’honoraires en fonction d'un échéancier par semestre. Cet engagement « conditionne la suspension de mise en œuvre des procédures conventionnelles prévues en matière de pratiques tarifaires excessives ». 

« La caisse s'attaque à des médecins de secteur II alors qu'elle ne rembourse rien de leurs dépassements, s'étrangle le Dr Bernard Huynh, gynécologue-obstétricien et président du Syndicat des médecins de Paris (SMP). Les cotisations sociales sont à la charge des professionnels et les patients ne se plaignent pas. »

363 % du tarif Sécu

Le président du syndicat parisien cite le cas d'une consœur généraliste « des beaux quartiers », spécialisée en gériatrie, qui ne fait que des visites longues de maintien à domicile pour des patients âgés et complexes. Elle a été épinglée par la caisse avec un taux de dépassement moyen à 363 % du tarif conventionnel au second semestre 2016… Mais le Dr Huynh fait valoir que sa patientèle « préfère payer pour des consultations approfondies plutôt que de donner plusieurs milliers d'euros par mois à une maison de retraite ». Il dénonce, à travers le ciblage de la caisse primaire un contrat léonin et même une forme de « conventionnement individuel illégal ». « Si un conventionnement doit se faire, il faut qu'il se fasse au niveau départemental et après négociations », ajoute-t-il. 

Le Dr Olivier Esnault, chirurgien maxillofacial à Paris, a lui aussi été contacté directement par sa caisse locale pour un taux de dépassement jugé « important ». Installé depuis 2001 en libéral, il assure au « Quotidien » être « deux à trois fois » au-dessus des tarifs de la Sécu. Impossible de faire moins, estime-t-il, sans rogner sur la qualité, le matériel ou la durée des consultations alors que les tarifs n'ont pas changé « depuis 30 ans ». « Le tarif pour une opération des maxillaires, que je pratique régulièrement, est de 800 euros, détaille le Dr Esnault. Mais avec une voire deux aides opératoires payées 50 euros de l'heure, pour une opération de quatre heures, cela fait déjà 400 euros de charges fixes… sans compter le matériel à usage unique dont le coût est élevé, certains inserts valant 180 euros. » Résultat, il répercute ces coûts sur ses honoraires.

Épée de Damoclès

Contactée par « le Quotidien », la direction de la caisse parisienne confirme qu'une « action de contrôle ponctuel » est en cours pour réguler les dépassements excessifs. « Mais cette action n'est pas propre à Paris puisque nous agissons de concert avec la Caisse nationale d'assurance-maladie dans le cadre de la convention nationale », nous précise la direction, qui concède que chaque département a ses spécificités.

À Paris, où 76 % des spécialistes exercent en secteur II, le vivier de praticiens susceptibles de sortir des clous (et de subir des contrôles) est naturellement plus élevé. Selon les chiffres de la CNAM, qui a comparé* les taux moyens de dépassement des spécialistes (secteur II et DP) par département en 2016, Paris arrive sans surprise très largement en tête avec un taux moyen de dépassement de 114,7 % (contre 52 % France entière) et 23 % d'actes réalisés aux tarifs opposables (contre 38,4 % France entière).

Taux repère, dérogations à Paris et interprétation…

Rappelons que c'est l'avenant 8 à la convention médicale de 2011 (adopté en octobre 2012) qui avait défini la nouvelle procédure de régulation des tarifs excessifs et les dépassements considérés comme « abusifs ». Ainsi, lorsque le taux de dépassement est utilisé comme critère de sélection des médecins, le seuil de déclenchement pour engager la procédure avait été fixé à 150 % du tarif opposable, ce taux étant calculé « en moyenne ». Mais la valeur « repère » de 150 % peut être adaptée dans des zones limitées dont les départements de Paris, des Hauts-de- Seine et du Rhône. Dans ces départements, le nombre de praticiens présentant un taux de dépassement moyen supérieur à 150 % étant élevé, une progressivité de la mise en œuvre des actions sera assurée, promet la CNAM.

Approche 

Il y a donc la lettre et l'esprit. « Les médecins que nous avons contactés – une quarantaine sur le département – sont bien au-dessus de ce seuil des 150 % », nous assure la direction de la caisse primaire. Elle précise qu'il s'agit d'une phase d'approche de ces médecins chez lesquels « un atypisme » a été constaté. « Le document envoyé n'a pas de valeur contractuelle et les praticiens peuvent refuser de le signer », ajoute la caisse parisienne. Pas question, donc, d'un quelconque conventionnement individuel. 

Pas sûr que cela rassure les médecins concernés. « Avec ce genre de contrôles, je me pose des questions sur le fait de rester en France ou pas… », confie le Dr Esnault. « J'ai une épée de Damoclès au-dessus de la tête alors que mes tarifs sont les mêmes depuis 10 ans et que mes patients ne se sont jamais plaints, d'autant que j'adapte mes prix selon leur situation. »

* Observatoire des pratiques tarifaires (novembre 2017)