Cascade
La coagulation résulte de l’équilibre entre thrombose et fibrinolyse, certains facteurs étant prothrombogènes alors que d’autres sont anticoagulants. Ces différents facteurs participent à une véritable « cascade » d’événements aboutissant à la formation de fibrine antihémorragique. Si la production de fibrine est insuffisante, des hémorragies peuvent survenir (hémophilies A et B) ; à l’inverse, si la production de fibrine est excessive, du fait de certains déficits, des phénomènes de thromboses peuvent se rencontrer.
Anciennement appelée antithrombine III, l’antithrombine est une glycoprotéine synthétisée par le foie ; c’est un inhibiteur physiologique de la coagulation en agissant sur la thrombine elle-même et sur la prothrombine (facteur II activé), ainsi que sur d’autres facteurs comme les facteurs IX, X, XI et XII (facteurs de la coagulation extrinsèque).
Le déficit en antithrombine s’accompagne d’une accumulation de thrombine d’où un excès de coagulation. L’antithrombine agit essentiellement sur les facteurs II et IX, qui représentent deux facteurs essentiels de la coagulation.
Constitutionnelles ou acquises
Les causes de ces déficits peuvent être constitutionnelles ou acquises. Les causes acquises sont représentées par toutes les insuffisances hépatiques évoluées, les syndromes de consommation intravasculaires disséminées et également par les syndromes néphrotiques. Les causes constitutionnelles sont plus nombreuses et leur fréquence serait de 0,02 % dans la population générale et de 2 à 4 % chez les sujets ayant déjà fait une thrombose. Le déficit en antithrombine doit donc être systématiquement recherchés chez tous patients ayant fait une thrombose veineuse profonde avant 40 ans ou lorsqu’il existe une notion d’anomalie familiale ; il ne doit jamais être recherché sous héparine. En revanche, de nombreux sujets porteurs de cette anomalie peuvent rester asymptomatiques et ne jamais avoir de thrombose.
Les thromboses liées à ce déficit siègent le plus souvent aux membres inférieurs mais peuvent également être cérébrales et mésentériques.
Mutation
La mutation du gène de la prothrombine entraîne une augmentation du taux de thrombine. En effet, cette mutation joue sur le facteur II et augmente la prothrombine circulante qui elle-même augmente la thrombine, transformant le fibrinogène en fibrine et favorisant donc le risque de thrombose.
Cette mutation, beaucoup moins fréquente que celle du facteur V (5 % de la population générale), se rencontre dans 1 à 3 % de la population générale en Europe et aux États-Unis ; elle est exceptionnellement retrouvée en Asie et en Afrique. Cette mutation génétique peut être homozygote ou hétérozygote. Si elle est hétérozygote, le risque thrombogène est faible (risque de thrombose multiplié de 3 à 5 comparativement à la mutation du facteur V qui multiplie ce risque de 30 à 80). Si elle est homozygote (ce qui est rare, 0,01 % de la population générale), le risque de thrombose est majoré.
Cette mutation qui doit être recherchée systématiquement dans un bilan de thrombose reste néanmoins rarement incriminée notamment par rapport à la mutation du facteur V.
Propos recueillis auprès du Dr Frédéric Vin angéiologue (hôpital Américain, Neuilly-sur-Seine), directeur du diplôme de phlébologie Paris 6.
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