CHAPITRE 5 : LE TRAITEMENT DES CRISES ET DES EXACERBATIONS

Publié le 29/04/2016

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Traitement d’une crise usuelle légère à modérée

> Le patient parle en faisant des phrases, n’est pas agité ; son rythme respiratoire est accéléré ; les muscles respiratoires accessoires ne sont pas mis en jeu ; le pouls est à 100-120/mn ; la SaO2 en air ambiant est à 90-95% ; le DEP > 50% des meilleures valeurs ou des valeurs prédites :

- B2CA : 4 à 10 bouffées par aérosol-doseur couplé à une chambre d’inhalation à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure.
- Prednisolone : 1 mg/kg chez l’adulte (maximum 50 mg/j) et 1-2 mg/kg chez l’enfant (sans dépasser 40 mg/j)[. Les corticoïdes IV ne sont pas supérieurs aux corticoïdes oraux (sauf nausées ou vomissements
- Contrôle de la SAO2 (si possible) : la cible est de 93-95% (adulte) et 94-98% (enfant).

Évaluer la réponse au bout d’une heure :

- Amélioration (diminution des symptômes, DEP > 60-80%, SaO2 > 94% : sortie possible du centre de soins primaires si le patient y a été admis sous B2CA (à adapter en fonction du palier du patient en moyenne 2 à 4 bouffées 3 à 4 fois/jour + corticoïdes pendant 3-4 jours (à arrêter sans décroissance) + consultation du spécialiste à prévoir.

- Aggravation : transfert médicalisé dans une unité de soins intensifs : les modalités du traitement sortent du cadre de cette revue. Néanmoins les mêmes mé-dicaments seront utilisés, en particulier les nébulisa-tions de B2CA associées au bromure d’ipratropium (qui potentialise les B2CA) et éventuellement au magnésium IV.

En cas d'exacerbation (attaque d’asthme ou état de mal asthmatique)

> Vue d’emblée par un généraliste, une exacerbation est justiciable du traitement précédent sous couvert d’un transfert médicalisé rapide en USI.

> Le médecin généraliste doit identifier les facteurs de risque d’AAG ou de mort par asthme :

I) antécédents d’asthme presque mortel (near fatal asthma) ayant nécessité une intubation et une ventilation ;
II) hospitalisation aux urgences pour asthme au cours des 12 derniers mois ;
III) utilisation peu fréquente de CI et/ou faible adhésion aux CI ;
IV) usage habituel et/ou arrête récent d’une corticothérapie par voie générale ;
V) utilisation excessive de B2CA ;
VI) absence de plan écrit ;
VII) antécédents d’affection psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux ;
VIII) allergie alimentaire confirmée chez un asthmatique.

> À la suite d’une exacerbation (qui traduit un échec thérapeutique) il faut :

I) revoir la prise en charge ;
II) détecter les raisons de l’exacerbation (reprise de l’interrogatoire du patient) ;
III) rechercher des facteurs modifiables (tabagisme) ;
IV) expliquer (réexpliquer) les buts des traitements et vérifier les techniques d’inhalation ;
V) revoir et réviser l’écriture du plan d’action.

Les plans d’action écrits dont le but est de faciliter la prise en charge de l’asthme par le patient lui-même (autogestion) doivent inclure :

I) la liste des médicaments habituels du patient ;
II) quand et comment augmenter les doses ;
III) quand commencer un traitement par les corticoïdes par voie générale ;
IV) comment accédera aux soins en l’absence de réponse au traitement (les patients ayant des crises soudaines et graves ou ceux dont les symptômes s’aggravent rapidement doivent se rendre rapidement dans une unité de soins urgents).

Les modifications conseillées dans les plans d’action écrits en cas d’exacerbation sévère comportent :

I) l’augmentation des doses de CI (plus ou moins importante jusqu’à 2 000 microgrammes/j;
II) l’augmentation des B2CA (qui peut aller jusqu'à 4 fois les doses) ;
III) une corticothérapie par voie générale (enfants : 1-2 mg/kg/jour jusqu’à une dose totale de 40 mg/j, cela pendant 3-5 jours).