L’APPENDAGITE

Frédéric, 29 ans, présente depuis 24 heures une douleur importante de la fosse iliaque gauche. Ce patient a pris plus de 15 kg en un an (IMC à 39). Il est suivi régulièrement dans le cadre d’un déficit de facteur V de Leiden dépisté au décours d’une embolie pulmonaire justifiant une anticoagulation. Cliniquement, nous retrouvons une défense au niveau de la fosse iliaque gauche. Un scanner abdomino-pelvien en urgence objective une infiltration de la jonction colo-sigmoïdienne centrée par une formation de densité graisseuse en navette qui est appendue à la paroi du sigmoïde (flèche jaune fig. 1). Cet élément est en faveur du diagnostic d’appendagite.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Cette entité, encore appelée appendicite épiploïque primitive ou torsion épiploïque primitive reste rare, avec une incidence de 8,8 cas pour un million de patients. Parmi les patients hospitalisés pour une appendicite ou sigmoïdite, la fréquence de ce diagnostic est comprise entre 1,7 et 7 % des cas. Le plus souvent, l’appendagite survient chez des hommes âgés de 20 à 50 ans en surpoids.

PHYSIOPATHOLOGIE

Les appendices épiploïques sont à l’origine de cette pathologie. Ce sont des formations graisseuses sous-péritonéales de 0,5 à 5 cm dont le nombre est variable (entre 50 et 100). Ces unités disposées le long du côlon proviennent d’une duplication du péritoine viscéral. Ces appendices sont répartis au niveau du cadre colique : charnière rectosigmoïdienne (57 % des cas), région iléo-cæcale (26 % des cas), côlon ascendant (9 % des cas), transverse (6 % des cas) et descendant (2 % des cas).

Deux types d’appendagite peuvent être observés :

– une forme primitive (la plus commune), due à une inflammation de l’appendice épiploïque suite à une thrombose des veines de drainage, ou de manière spontanée,

– une forme secondaire à une inflammation d’un diverticule ou d’un appendice.

CLINIQUEMENT

On retrouve un tableau de syndrome abdominal aigu. Il s’agit le plus souvent de douleurs brutales de la fosse iliaque (gauche ou droite) accompagnées d’un train fébrile (15 % des cas), de troubles du transit (diarrhée dans 25 % des cas), mais aussi – de manière plus inconstante – de nausées et de vomissements. La palpation retrouve une douleur provoquée, voire une défense. Il est possible d’objectiver une masse lors de l’examen (entre 10 et 30 % des cas).

Du fait du caractère très peu spécifique de ce tableau chirurgical, l’appendagite est souvent confondue avec une sigmoïde perforée, ou une appendicite.

LES EXAMENS PARACLINIQUES

► Les examens biologiques sont peu contributifs (hyperleucocytose sans syndrome inflammatoire).

► L’échographie peut montrer une masse hypoéchogène entourée d’un halo périphérique hypoéchogène. Cependant, cet examen se heurte à la surcharge pondérale (fréquent dans cette pathologie).

► Le scanner abdominal est l’examen clé pour poser le diagnostic. Ce dernier permet de montrer une masse appendue au côlon qui est ovalaire “en navette”, et dont la densité est souvent supérieure à celle de la graisse péritonéale. On met également parfois en évidence une bordure hyperdense de 1 mm d’épaisseur (le “ring sign”), bordure qui traduit une inflammation de la séreuse. En parallèle, le thrombus veineux à l’origine de la symptomatologie peut être visualisé. Dans ce cas, il existe une hyperdensité (dans 54 % des cas) au centre de la veinule centrale.

LE TRAITEMENT

Il n’existe actuellement aucun consensus dans la prise en charge de cette pathologie.

► Le plus souvent, les spécialistes préconisent un traitement conservateur. Dans ce cas, on prescrit des antalgiques ou des AINS sur une période de 10 jours. En parallèle, il est important d’effectuer un suivi de ces patients en réalisant de manière régulière un scanner abdominal ainsi qu’un examen clinique. Ces examens permettent d’observer une régression des manifestations inflammatoires sur une période d'un à six mois. En disparaissant, les lésions laissent parfois des cicatrices fibreuses ou des calcifications.

► Certaines équipes préconisent un traitement plus radical : la chirurgie cœlioscopique, permettant la ligature et l’excision de la frange inflammatoire.

La chirurgie offre l’avantage de prévenir les récidives ainsi que la survenue de certaines complications (abcès, occlusion du grêle par exemple).