PRÉVENTION DES EXACERBATIONS : TRAITEMENT DE FOND

Un asthme contrôlé est un asthme à faible risque d’exacerbation (4). C’est l’esprit des recommandations du GINA (6). Le contrôle de l’asthme passe par un traitement de fond révisé à chaque consultation en fonction du niveau de contrôle de l’asthme. Le traitement de fond a pour objectif principal d’éteindre l’inflammation muqueuse et ainsi, réduire les exacerbations.

› LES CORTICOSTEROÏDES INHALES (CSI) EN MONOTHERAPIE.

Ils constituent le traitement de première intention dans l’asthme persistant (7). Les CSI réduisent le nombre d’exacerbations avec un effet dose (5). Même si le rapport bénéfice/risque est élevé, ils doivent être prescrits à la dose minimale efficace en raison d’effets secondaires en particulier généraux au-delà de 1000 µg/jour chez l’adulte tels que ostéoporose, insuffisance surrénalienne, cataracte, glaucome (7). L’ajustement des doses se fait en fonction du niveau de contrôle de l’asthme mais il pourrait se faire dans l’avenir en fonction des marqueurs de l’inflammation muqueuse (NO exhalé, éosinophilie bronchique)(7).

› Rappelons que les recommandations internationales stipulent que si le contrôle de la maladie paraît insuffisant sous CSI faible dose, l’étape suivante est l’association avec un Béta2-agoniste longue durée d’action (B2-LDA) puis l’augmentation du CSI (7). L’utilisation exclusive de B2-LDA dans l’asthme a été reconnue comme associée à un risque majoré d’exacerbation sévère voire fatale. Les B2-LDA ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans l’asthme.

› Les anti-leucotriènes sont des anti-inflammatoires spécifiques de la voie des leucotriènes, dont le

seul commercialisé en France est le montélukast (7). Il réduit le nombre d’exacerbations chez l’adulte

mais de façon moindre que les CSI (5,7). Il reste

indiqué en France chez l’adulte essentiellement comme traitement additif des CSI.

› L’omalizumab est un anticorps monoclonal recombinant humain. Il se fixe de façon spécifique aux IgE (7). Il est indiqué en présence d’asthme allergique documenté, avec IgE circulants. L’asthme doit être sévère malgré l’utilisation optimale des CSI fortes doses et de B²-LDA. Les indications répondent à des critères assez stricts. L’omalizumab réduit bien les exacerbations dans les asthmes sévères allergiques (5,7).