Le paiement à l'acte perd des plumes

« Le mode de financement à l'activité comme alpha et oméga du système de santé hospitalier et des soins de ville a abouti à certains excès ! Dans certains cas, il a pu conduire à perdre de vue un élément essentiel de tous système de santé : la pertinence des soins. »

Mardi matin, Agnès Buzyn a souligné la philosophie qui sous-tend la réforme des modes de financement et de rémunération, chantier structurel lancé par le gouvernement il y a un an et concrétisé par la remise du rapport de la task force de Jean-Marc Aubert. Le patron de la DREES y propose un modèle de « paiement combiné » à l'hôpital et en ville (voir ci-dessous), sorte de Rubik's Cube sanitaire à cinq couleurs : paiement au suivi des pathologies chroniques ; à la qualité ; à la séquence de soins ; pour la structuration des soins de ville ; et à l’acte (ou au séjour). 

La ministre de la Santé devrait s'inspirer de ces préconisations pour concrétiser deux promesses du candidat Macron : la limitation à 50 % du financement à l'activité dans les établissements et, par effet de balancier, la montée en puissance des autres modes de rémunération (forfaits, dotation populationnelle, suivi, séquence de soins, qualité) jugés plus vertueux pour les besoins de prise en charge au long cours et de coordination. La médecine de ville serait également impactée de façon progressive par ce mouvement de forfaitisation. 

Avancée ou usine à gaz ?

Les propositions de la mission Aubert vont rester sur la place publique jusqu'en mars – professionnels comme usagers pourront en débattre sur un forum dès la semaine prochaine. Au terme de cette période, Agnès Buzyn « donner[a] des orientations sur la définition du schéma cible du financement du système de santé ». Il s'agira de préparer les mesures notamment inscrites dans le budget de la Sécurité sociale pour 2020, avec en ligne de mire « des évolutions majeures d'ici 2022 ». 

Les médecins n'ont pas attendu pour donner leur avis (ci-contre). Preuve de la difficulté à rassembler sur un sujet aussi sensible, le spectre des réactions est large. Quand les jeunes généralistes de ReAGJIR saluent une diversification des rémunérations qui « va dans le bon sens », le Syndicat des médecins libéraux (SML) dénonce « un rapport qui porte les germes d'une destruction massive de la médecine libérale ». Le message est clair : ce rapport est un pas vers la fonctionnarisation de la profession.     

La complexité de la tuyauterie imaginée fait craindre une usine à gaz. Le risque est d'autant plus grand que la mission Aubert recommande de lancer la réforme à moyens constants avec un ONDAM annuel à 2,3 %, la redistribution des financements actuels et les économies dégagées par l'amélioration des pratiques. En cumulant tous les secteurs concernés, 14 à 15 milliards d'euros de financement pourraient être déplacés...