LE DIRECTEUR de l’assurance-maladie a voulu frapper un grand coup dès la reprise des négociations sur les dépassements. Pour la première fois depuis la création du secteur II en 1980, la CNAM a présenté aux syndicats de médecins libéraux un projet conventionnel clés en mains qui vise à encadrer plus strictement les compléments d’honoraires et définir un arsenal de sanctions contre les praticiens dont les pratiques tarifaires sont jugées excessives. Après un round d’observation fin juillet qui avait permis d’établir le calendrier, l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) a donc accéléré, donnant au passage des gages de fermeté au gouvernement.
Le tact et mesure enterré.
Estimant que la notion de « tact et de mesure » a achoué à réguler les taux de dépassements, le directeur de l’UNCAM veut « changer de dispositif ». « Il faut sortir de la notion de tact et mesure, trop floue, imprécise, dont l’objectivation est extrêmement complexe et qui n’a pas permis de réguler les excès efficacement », a déclaré Frédéric van Roekeghem dès l’ouverture de la négociation.
Le patron de la CNAM souhaite inscrire noir sur blanc dans la convention que les médecins en secteur II et les titulaires d’un droit à dépassement permanent(DP) « fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l’accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayant droit ». Aujourd’hui 41 % des spécialistes exercent en secteur II et pratiquent des dépassements dont la hauteur atteint en moyenne 56 % du tarif remboursé par l’assurance-maladie en 2011.
Trois critères et une nouvelle jurisprudence.
Tout l’enjeu est de caractériser plus explicitement les abus. Le projet prévoit de sanctionner les pratiques tarifaires excessives sur la base de critères plus objectifs. Trois indicateurs seraient pris en compte : le montant des dépassements facturés par rapport aux honoraires totaux remboursés ; la fréquence des actes avec dépassement et la « variabilité » des honoraires pratiqués ; enfin le reste à charge du patient (par rapport au revenu) afin d’éviter que le cumul des dépassements sur des actes en série soit insupportable.
Sur chaque point, l’objectif de la caisse est bien de fixer des limites.
Mais l’affaire se complique car ces critères seraient appréciés en fonction d’autres considérations comme le volume d’activité du praticien, l’expertise et la compétence (titres, travaux, notoriété). « À partir de ces notions, nous pouvons tout à fait élaborer une jurisprudence autour des tarifications en secteur II », affirme Frédéric van Roekeghem. Pour assurer la police du secteur II, l’UNCAM a étoffé son arsenal de sanctions existantes allant du simple avertissement au déconventionnement (lire cet article).
Chassang : « usine à gaz technocratique ».
L’offensive de la CNAM a surpris et ébranlé les médecins qui ont affiché leur ferme opposition. « Nous sommes d’accord pour agir contre les dépassements d’honoraires abusifs mais pas de cette façon. Ce dispositif est une usine à gaz technocratique, il est trop flou et permettra aux directeurs des caisses primaires de décider comme bon leur semble, redoute le Dr Michel Chassang, président de la CSMF. Il faut un système crédible, équitable entre la ville et l’hôpital qui aille dans le sens de l’incitation pour changer le comportement de certains confrères ». La CSMF exposera prochaînement ses contrepropositions sur la base de récents avis juridiques du Conseil d’État portant sur la définition du tact et de la mesure. « Le texte proposé est inacceptable et a fait l’unanimité contre lui, renchérit le Dr Philippe Cuq, co-président du BLOC. Il ne donne aucune définition précise du dépassement excessif et confie tous les moyens aux directeurs des caisses. »
Faux départ ?
Le président du SML, le Dr Christian Jeambrun, très attaché au maintien du secteur II, fulmine lui aussi contre le projet de la CNAM. « On nous propose ce système pour 250 médecins qui ont réalisé des dépassements excessifs en 2011 ». A la FMF, le Dr Jean-Paul Hamon regrette que les débats n’aient pas permis d’évoquer « l’absence de revalorisation de secteur I qui a conduit à cette situation ». Ce point doit faire l’objet d’une prochaine séance, le 27 septembre.
MG France, qui réclame depuis plusieurs mois un parcours de soins aux tarifs remboursables, est moins négatif que ses confrères. Mais le syndicat souhaite que le débat de l’accès aux soins ne se résume pas « aux seuls dépassements excessifs de 250 médecins ».
Le directeur de l’UNCAM devra corriger sa copie s’il souhaite aboutir à un accord. Ce ne sera pas chose aisée. « C’est une erreur tactique de demander aux syndicats d’entamer les négociations par les sanctions », confie un chef de file.
Trois réunions sont prévues en septembre et trois autres en octobre dans l’espoir de conclure un accord le 17 octobre. En cas d’échec des négociations, le gouvernement prendra ses responsabilités dans le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS).
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