Une équation, plusieurs inconnues...

Publié le 02/06/2017

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Crédit photo : VOISIN/PHANIE

Finie la densité médicale mesurée par le nombre de médecins par habitant, place désormais à l’APL ou accessibilité potentielle localisée exprimée en nombre annuel estimé de consultations ou visites par habitant. Pour mesurer la désertification médicale, la Drees et l’Irdes ont développé un nouvel indicateur qui prend en compte davantage de critères.

Éloignement maximal : 20 minutes

Qui dit accessibilité aux soins dit logiquement distance, et les chercheurs ont intégré cette dimension en prenant en compte l’éloignement du patient au médecin. Avec deux bornes retenues : 20 minutes comme distance d'éloignement maximale d'un médecin et moins de 10 pour l’accessibilité totale à celui-ci. Entre les deux, on pondérera l’accessibilité d’une population à son généraliste. Ainsi, pour une distance entre
10 et 15 minutes, si trois médecins sont disponibles, la Drees considère que cela n’équivaut en fait qu’à deux médecins dans la commune de résidence, et s'il faut faire 15 à 20 minutes, on ne retiendra qu’un seul équivalent médecin.

Limite fixée à 6 000 actes

Deuxième façon d’approcher au mieux l'offre médicale : tenir compte de l’activité de chaque médecin au plus près de la réalité. En effet, avoir à proximité un médecin qui travaille à temps plein ou deux jours par semaine n’est pas équivalent en termes d’offre de soins. Le modèle Drees-Irdes en tient compte, même s’il comporte des plafonds et des planchers d'activité. La limite est donc fixée à 6 000 actes par an, le minimum étant de 3 600 actes, considérant notamment que dans certaines zones sous-denses, certains praticiens se transforment en stakhanovistes malgré eux pour pallier une offre de soins insuffisante. « Tenir compte de tous les actes conduit à amoindrir les mesures de difficultés d’accès, à considérer l’offre disponible comme plus importante que ce qu’elle devrait être », précise ainsi le rapport de la Drees. Parce que la démographie est par définition mouvante, le modèle se veut aussi prospectif : ainsi, pour prévoir les départs à la retraite imminents, seuls sont retenus dans l'offre de soins de chaque secteur les généralistes de moins de 65 ans.

Pyramide des âges

Mais la principale originalité du nouveau système vise à prendre en compte la demande de soins. Avec ses variations inhérentes à la pyramide des âges d'un bassin de population. La règle n’est plus uniquement celle du nombre de patients potentiels par territoire, une pondération est introduite selon l’âge des patients. Les chercheurs partent du principe qu’un patient potentiel de 65 ans aura une demande de soins plus importante qu’un de 29 ans. À chaque tranche d’âge est donc affecté un poids de consommation différent : 1 pour les 50-54 ans, 0,74 pour les 25-29 ans, 1,9 pour les 75-79 ans.
Reste à savoir à quel échelon appliquer ces nouveaux critères, et sur ce point les statisticiens ont décidé de retenir le territoire de vie qui correspond au « découpage des bassins de vie* de plus de 50 000 habitants ». Derrière ce choix, il y a l’idée qu’il faut retenir une zone pas trop petite « de façon à assurer au médecin une patientèle suffisante et à permettre la pratique en exercice coordonné et pour laisser une zone d’installation suffisamment large aux généralistes », précisent les auteurs du rapport. Le bassin de vie est en effet défini par l’Insee comme le plus petit territoire au sein duquel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants.

À partir de ces nouveaux critères, tous les territoires dont l’accessibilité aux généralistes de moins de 65 ans est inférieure à 2,5 consultations par an et par habitant sont donc automatiquement considérés comme fragiles. Ils correspondent à 6,6 % de la population française (hors Mayotte). Les ARS en concertation avec les acteurs locaux auront la possibilité d’ajouter d’autres territoires à ceux-là, un pourcentage de zones à définir est fixé pour chaque région. Ils peuvent donc choisir parmi un vivier de territoires dont l’APL est située entre 2,5 et 4, lesquels seront considérés comme fragiles et bénéficieront des aides incitatives à l’installation.