Le Parlement s’est mis d’accord sur le budget de la Sécu. Au terme d’une longue commission mixte paritaire (CMP) le 27 novembre, sénateurs comme députés sont parvenus à un texte de consensus pour le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2025. Une première depuis 2010 sur ce texte budgétaire.
Reste à le faire voter, le lundi 2 décembre à l’Assemblée nationale et le jeudi 5 décembre au Sénat, pour l’entériner. Une tâche difficile, puisque les oppositions menacent le texte de censure en cas de recours à l’article 49.3, ce qui sera « probablement » le cas, a confirmé le Premier ministre Michel Barnier au Figaro vendredi 29 novembre. Le gouvernement est par ailleurs le seul à pouvoir encore amender le projet de loi de la CMP avant la séance de lundi. En attendant le verdict final, revue de détails des mesures qui concernent directement les médecins.
- Un Ondam 2025 revu à la baisse
Les dépenses de santé (Ondam, rectifié à 263,6 milliards) pour 2025 ont subi un coup de rabot de 300 millions d’euros par rapport à la version initiale du gouvernement. Dans le détail, 200 millions sont retirés à la ville et autant aux fonds d’intervention régionaux (FIR) et à l’investissement. En revanche, 100 millions d’euros en plus sont attribués aux Ehpad en difficulté.
Le texte sorti de la CMP contient une diminution du volume des recettes prévues de près de quatre milliards d’euros. Après les arbitrages du Sénat, le solde de la Sécu pourrait atteindre entre 15 et 16 milliards d’euros de déficit en 2025.
- Médecins retraités en cumul : exonération des cotisations sociales
Pour favoriser le maintien en activité des médecins libéraux retraités qui souhaitent exercer dans les zones sous-denses, le texte prévoit une exonération de leurs cotisations retraite pour 2025. Pour être éligibles à ce dispositif, les médecins libéraux retraités devront justifier d'un revenu annuel inférieur à un montant fixé par décret. Une mesure qui ne fait pas le bonheur de la Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf), qui estime que cette disposition, si elle est entérinée, pourrait avoir « des conséquences pendant plusieurs années avec une absence de revalorisation des pensions de retraite de l’ensemble des médecins, voire une baisse de celles-ci ».
- Radiologie et transports sanitaires : un accord conventionnel attendu avant le 30 juin 2025
Les représentants des secteurs de l’imagerie, de la biologie et des transports de patients en ambulance privée ou en taxi doivent conclure rapidement un « accord de maîtrise des dépenses » pluriannuel avec l'Assurance-maladie. Ces accords fixent des objectifs quantitatifs ou qualitatifs « en matière de maîtrise de dépenses », « de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé ».
Les partenaires conventionnels devront aussi s’accorder sur « des engagements » à mettre en œuvre et des modalités de suivi pour respecter ces objectifs. La CMP précise qu’en l’absence de conclusion, « au 30 juin 2025 » (au lieu du 30 avril 2025 initialement prévu) d’un accord sur les dépenses d’imagerie médicale et des transports permettant de réaliser au moins 300 millions d’euros d’économies sur 2025 à 2027, le directeur général de l’Uncam peut procéder « jusqu’au 31 juillet 2025 » à des baisses de tarifs des actes d’imagerie et de transports permettant d’atteindre ce montant. Cette mesure ne concerne pas la biologie.
- Le DMP sous surveillance
En cas de « risque de mésusage » ou de coût « particulièrement » élevé, l’Assurance-maladie pose la condition que certains produits de santé, examens de biologie médicale, de radiologie ou de transport (liste définie par arrêté) pourront être subordonnés à la présentation par le patient « d’un document » établi par le prescripteur. Ce document devra spécifier que le médecin a préalablement « consulté le dossier médical partagé du patient ou que sa prescription respecte les indications ouvrant droit au remboursement ». Pour établir ce document, le médecin doit recourir à un téléservice de l’Assurance-maladie. En cas de non-consultation du DMP, la CMP n’a pas entériné la possibilité d’une modulation de la rémunération des médecins, initialement adoptée au Sénat. La commission a en revanche confirmé que le pharmacien a la responsabilité d’annoncer au patient que sa prescription n’est pas remboursée le cas échéant.
- Maintien de la taxe lapins
Le principe d’une taxe lapins a bien été repris dans le texte de la CMP, après avoir été introduit par les sénateurs. Légèrement complexifiée, cette pénalité peut être exigée par un établissement de santé, un service de santé, un centre de santé ou un professionnel libéral quand un patient « ne se présente pas à une consultation ou lorsqu’il l’annule sans respecter un délai raisonnable avant la date prévue ».
Des garde-fous ont été également ajoutés : les motifs impérieux d’ordre personnel, familial, professionnel ou un motif de santé empêchant de se présenter à la consultation peuvent servir de justificatif au patient. Pour pouvoir réclamer cette pénalité, le soignant doit informer le patient de cette taxe au moment de la prise de rendez-vous et lui rappeler au moins une fois avant la date et l’horaire de la consultation. L’article précise également que la pré-autorisation bancaire permettant le paiement de la pénalité peut être subordonnée à la prise de rendez-vous. Un décret doit définir le montant de la pénalité, le délai raisonnable d’annulation et les autres conditions d’application.
- Vers un encadrement des structures de soins non programmés
La CMP n’a fait que deux ajouts à l’encadrement des structures de soins non programmés votés par le Sénat, introduisant un statut juridique. Le premier, du rapporteur général du PLFSS, le Dr Yannick Neuder, précise qu’en plus des centres de santé, des cabinets médicaux et des maisons de santé, les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) « pratiquant des soins de premier recours » – soit toutes les nouvelles maisons de santé, obligatoirement constituées en Sisa – sont considérées comme structures de soins non programmés. Et ceci pour s’assurer que toutes les formes juridiques soient intégrées à la définition.
Le cahier des charges qu’elles devront respecter sera publié ultérieurement par arrêté ministériel, « après consultation des représentants du secteur des soins non programmés », a également fait ajouter le Dr Neuder. Les parlementaires ont également validé le fait que les professionnels de ces structures doivent participer au service d’accès aux soins et à la permanence des soins ambulatoires, dans des conditions fixées par décret.
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