Lorsqu’un hypertendu traité n’est pas à l’objectif tensionnel en dépit d’une trithérapie à la dose maximale tolérée, dont un diurétique, il est décrit comme présentant une « HTA résistante », selon la définition retenue par les recommandations. Cette forme de la maladie, dont la morbidité cardiovasculaire est importante, concerne 5 à 30 % des hypertendus.
La dénervation rénale par radiofréquence est une technique relativement récente qui permet la destruction de fibres nerveuses sympathiques situées dans l’adventice des artères rénales. Elle complète l’arsenal thérapeutique nécessaire à la prise en charge de l’hypertension résistante. La première étude pratiquée chez l’homme, Simplicity HTN-1, a été publiée en 2009. Cette étude de faisabilité, sans groupe témoin, avait permis de démontrer la sécurité et l’efficacité de cette intervention. La deuxième étude, Simplicity HTN-2, publiée en 2010, était une étude de sécurité et d’efficacité, multicentrique, randomisée et contrôlée, mais non réalisée en aveugle. Dans ce travail, l’efficacité de la technique a été démontrée, et sa sécurité confirmée.
Des indications encadrées
En 2012, au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle, de la Société Française de Cardiologie et du Groupe Athérome Coronaire et Interventionnel et de la Société Française de Radiologie, un consensus d’expert a limité l’indication de cette technique aux patients ayant une HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou plus, avec un traitement comportant au moins un diurétique, la spironolactone à la dose de 25 mg ayant été inefficace (1). Les experts auteurs du consensus avaient par ailleurs imposé l’inclusion de tous les patients ayant bénéficié en France de la technique de dénervation rénale dans un registre spécifique.
En 2014, toutefois, les résultats de l’essai SYMPLICITY HTN-3, premier essai contre placebo, sont publiés et accompagnés d’un éditorial dans le « New England Journal of Medicine » (2). Dans cet essai prospectif contrôlé en simple aveugle, 535 patients hypertendus résistants sur 1 441 initialement inclus ont été aléatoirement assignés à une dénervation ou à une intervention simulée. A l’issue d’une angiographie rénale, les patients ignoraient en effet si une dénervation rénale complète avait été réalisée ou non, et donc s’ils appartenaient au groupe assigné au traitement actif ou au groupe témoin. De plus, les cliniciens évaluant la pression artérielle des malades de l’essai ignoraient également le traitement reçu par les patients.
L’objectif principal d’efficacité de l’étude était la variation de la pression artérielle systolique mesurée au cabinet médical entre la mesure de référence initiale et la mesure après six mois de suivi. La différence entre les deux groupes, dénervation et placebo, est apparue statistiquement non significative, la réduction ayant été de 14,1 mm Hg dans le groupe dénervation rénale et de 11,7 mm Hg dans le groupe témoin.
Une éventuelle efficacité chez des malades sélectionnés
Le second objectif était la mesure de la pression artérielle systolique moyenne évaluée par MAPA. Là encore, la différence constatée a été statistiquement non significative, 6,8 mm Hg dans le groupe dénervation rénale et 4,8 mm Hg dans le groupe témoin. En revanche, l’objectif principal de sécurité a été atteint avec un taux d’incidents indésirables majeurs de 1,4 % dans le groupe dénervation rénale, ce qui est nettement inférieur au critère de performance préspécifié.
Ces résultats confirment par ailleurs l’importance de l’insu et des interventions fantômes dans l’évaluation des nouveaux systèmes, comme l’a souligné l’investigateur principal de l’essai. Dans l’éditorial accompagnant la publication des résultats, FH Messerli et S. Bangalore évoquent une éventuelle efficacité de la dénervation chez des malades sélectionnés (3).
1. Pathak A, Girerd X, Azizi M, et al. Expert consensus: renal denervation for the treatment of arterial hypertension. Arch Cardiovasc Dis 2012;105:386—93.
2. Bhatt DL, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014; 370: 1393–1401.
3. Messerli FH, Bangalore S. Renal denervation for resistant hypertension? N Engl J Med 2014; 370: 1454–1457.
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