Le TVA, une entité distincte

Classiquement le diagnostic de tibia vara de l'adolescent (TVA) est évoqué devant la survenue d’un genu varum douloureux après l’âge de 10 ans, chez un adolescent obèse le plus souvent Afro-antillais. La répartition géographique et ethnique du TVA est plus homogène et suit la progression de l’épidémie mondiale de l’obésité infantile.

Le signe radiographique principal est un élargissement de la physe tibiale médiale qui signe le retard d’ossification. Les déformations de l’épiphyse tibiale médiale sont modérées. Le retard de croissance tibial proximal est postéromédial. L’épiphysiodèse est rare.

Dans les formes évoluées, une laxité ligamentaire externe conduit à une instabilité articulaire. En fin d’évolution, la déformation est nettement tridimensionnelle. Le pronostic spontané est mauvais, avec un risque majeur d’arthrose dès la 3e décennie. 

Le TVA apparaît généralement dans un tableau d’obésité morbide, ce qui limite les possibilités thérapeutiques. Les contraintes mécaniques sur les matériaux sont majeures, avec des risques de complications classiques : infectieux, hémorragique, neurologique, syndrome de loge, pseudarthrose. Plusieurs publications rapportent en outre des complications spécifiques : apnées du sommeil, hypertension artérielle, diabète, thromboses veineuses profondes. La perte de poids serait bien sûr hautement profitable mais elle est illusoire en pratique.

Le contexte psychosocial est souvent délicat, avec des adolescents en situation d’échec social et scolaire. L’adhésion de l’adolescent et de sa famille à un traitement complexe est souvent difficile à obtenir.

Des possibilités thérapeutiques limitées

Le but du traitement est logiquement de corriger l’ensemble des déformations pour améliorer la fonction et diminuer le risque d’arthrose précoce. Cependant, l’évaluation de la balance bénéfice/risque est délicate et oblige souvent à choisir des traitements moins audacieux mais plus simples. Plusieurs techniques ont été proposées.

L’hémi-épiphysiodèse latérale (tibiale et/ou fémorale) est une technique simple, à la bénignité relative mais aux résultats aléatoires. L’hémi-chondrodiastasis médial a notre préférence dans les formes modérées (varus < 20°) et proches de la fin de la croissance car elle permet de corriger le varus et de compenser l’inégalité de longueur. Les complications sont non spécifiques et l’acceptation du traitement est parfois difficile.

Lorsque la déformation est complexe avec un varus de plus de 20°, une ostéotomie est nécessaire. La correction progressive par fixateur externe est le plus souvent préférée à la correction immédiate stabilisée par plaque.