Si l’incidence des infections par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est stable depuis une dizaine d’années, celle des infections sexuellement transmissibles (IST) bactériennes est en augmentation depuis le début des années 2000, en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).
Le dépistage de ces infections, volontiers asymptomatiques, doit donc être systématique et renouvelé, notamment en cas de changement de partenaire ou de rapports sexuels non protégés : sérologie VIH/VHB/test tréponémique quelle que soit l’orientation sexuelle, sérologie VHC chez les HSH et chez les autres patients au premier dépistage puis en cas de facteur de risque, sérologie VHA chez les HSH en l’absence de vaccination ou d’infection antérieure. Un dépistage de Neisseria gonorrhoeae (NG) et de Chlamydia trachomatis (CT) par test d’amplification des acides nucléiques est également réalisé sur les sites de pratiques sexuelles. Le dépistage de Mycoplasma genitalium ne doit en revanche pas être réalisé en première intention en l’absence de symptômes.
La vaccination VHB (trois doses) et HPV (deux ou trois doses chez les jeunes filles en fonction de l’âge, trois doses chez les hommes jusqu’à 26 ans) doit être proposée à tous les patients, complétée chez les HSH par la vaccination VHA (deux doses) et éventuellement mpox (deux doses).
Ulcérations anogénitales
La présence d’ulcérations anogénitales fait évoquer les deux principaux germes en cause que sont Treponema pallidum et virus Herpes simplex 1 et 2, mais elles peuvent être en lien avec une infection par le VIH ou le mpox, qui a connu une résurgence en Europe en 2022 chez les HSH. Classiquement, les érosions de l’herpès sont multiples, superficielles et douloureuses, tandis que la syphilis s’exprime plutôt par une ulcération unique, indurée, à fond propre et non douloureuse. Cependant, il n’existe aucune caractéristique clinique spécifique d’un pathogène par rapport à l’autre. Ainsi, devant toute ulcération génitale, herpès et syphilis doivent être systématiquement dépistés et traités : valaciclovir 500 mg deux fois par jour (dix jours pour une primo-infection, cinq pour une récurrence), benzathine benzylpénicilline 2,4 MUI en une dose IM (ou doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours en cas d’allergie vraie à la pénicilline).
Il est impératif de faire un test non tréponémique le jour du traitement
Afin de ne pas fausser le suivi de l’efficacité thérapeutique, il est impératif de faire un test non tréponémique le jour du traitement (ou le premier jour en cas de doxycycline), même si un test a été fait la veille.
Co-infections fréquentes
En cas d’urétrite, de cervicite ou d’anorectite, NG et CT sont systématiquement recherchés (co-infections fréquentes) avec une mise en culture en cas d’écoulement purulent, pour isoler la souche et réaliser un antibiogramme. Le traitement de première intention se fonde sur la ceftriaxone (1 gramme en dose unique en IM) associée à la doxycycline (200 mg/jour pendant 7 jours), sans oublier la protection mécanique en cas de rapports sexuels. Le recours à l’azithromycine n’est pas recommandé en première intention en raison du risque de résistance. Un contrôle de NG est effectué à 10 jours, et un contrôle CT (PCR) est réalisé chez la femme 6 à 8 semaines après la fin du traitement.
Communications des Drs Romain Salle, Paris et Marc Bayen, Guesnain
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