La relation entre le taux d’hémoglobine glyqué (HbA1c) et le risque de complications suit une courbe quasilinéaire pour les complications microvasculaires, et une courbe avec un plateau pour les événements macrovasculaires. Les études ayant évalué l’impact d’une intensification du traitement du diabète n’ont pas montré de réduction du risque, voire une augmentation de ce risque dans l’étude ACCORD.
« Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer cet échec du traitement intensif », a rappelé la Dr Ariane Sultan : traitement des autres facteurs de risque, objectif glycémique non adapté au patient, interactions médicamenteuses, durée du traitement, effet classe d’antidiabétiques oraux indépendants de l’impact sur l’HbA1c, augmentation des hypoglycémies et fluctuations des glycémies, prise de poids…
Les effets cardiovasculaires des antidiabétiques suscitent de nombreuses recherches. Dans l’étude UKPPDS, qui avait évalué traitement intensif versus traitement conventionnel sur plus de 4 000 patients, la réduction du risque d’infarctus du myocarde était de 16 % à 5 ans (p = 0,052). « Dans le sous-groupe de patients en surpoids traités par metformine cette réduction était de 35 % à 5 ans, et s’est maintenue à 10 ans (baisse de 33 % du risque), faisant émerger la notion de mémoire métabolique », a souligné la Dr Sultan. « Quatre années d’optimisation thérapeutique avec la metformine confère une protection à long terme. Ceci a été confirmé dans l’étude REACH, avec une baisse de 25 % de la mortalité chez les patients sous metformine, qui représente le traitement de premier choix du diabète de type 2, d’autant qu’elle n’a pas d’effet délétère dans l’insuffisance cardiaque, a précisé la Dr Sultan. Du fait de son bénéfice indiscutable, la metformine doit être utilisée le plus longtemps possible ».
Autre grande famille d’antidiabétiques oraux : les insulinosécréteurs, dont font partie les sulfamides. Le débat sur leurs effets cardiovasculaires est ancien et remonte à l’étude UGDP publiée en 1971 qui avait mis en évidence une augmentation de la mortalité cardiovasculaire comparativement aux patients recevant un placebo. L’étude UKDPS n’avait montré ni surmortalité ni bénéfice. Une méta-analyse a rapporté une augmentation des événements cardiovasculaires et des hospitalisations de toutes causes, mais cette augmentation n’est observée que dans les études de cohorte et pas dans les études randomisées. « Plusieurs études et les données des registres montrent qu’il y aurait un effet molécule, découlant du mode d’action des différents sulfamides », a indiqué la Dr Sultan.
L’impact de l’insuline sur le risque cardiovasculaire serait neutre selon l’étude ORIGIN.
Enfin, les études menées avec les inhibiteurs de DPP4, études de non-infériorité, ont permis de confirmer l’innocuité de ces molécules avec toutefois une augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Des essais sont en cours pour évaluer les effets cardiovasculaires à plus long terme. Les résultats de l’étude TECOS avec la sitagliptine sont attendus lors de la prochaine édition du congrès de l’American diabetes association.
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