Peut mieux faire. C’est le constat mitigé que la Cour des comptes fait, dans un rapport publié à l’occasion de la journée mondiale dédiée, sur les progrès réalisés pour la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC) depuis la mise en place du plan national d'actions 2010-2014.
Trop peu de patients bénéficient d’un parcours de soins optimal, en particulier dans la phase post-aiguë. Le rapport s’appuie sur une analyse de la situation, en juin 2024, de tous les Français hospitalisés pour un AVC en 2022 : près d’un tiers des victimes d’AVC hémorragiques avec un handicap lourd n’ont pas bénéficié d’une hospitalisation en unité neurovasculaire (UNV), et un tiers des victimes d’AVC ischémiques ou hémorragiques (17 000 patients) avec un handicap lourd n’ont pas eu accès aux soins médicaux et de réadaptation (SMR), alors que 10 000 porteurs de handicap léger ont, eux, été admis.
Trop de patients n’ont pas eu de rendez-vous de suivi deux ans après l’accident vasculaire cérébral
Les membres de la sixième chambre de la Cour des comptes se sont montrés particulièrement surpris du nombre significatif de patients n’ayant pas eu de rendez-vous de suivi deux ans après l’AVC et par le fait que la majorité d’entre eux n’ont pas de médecin traitant.
Un autre grief concerne les goulots d’étranglement en phase post-aiguë : les patients restent plus de temps en UNV, faute de places en SMR. Cela crée un effet domino qui prive certains patients d’accès aux UNV lors de leur arrivée à l’hôpital, augmentant leurs risques de séquelles à moyen et long termes et de décès. Ce problème est amplifié par le fait que, si les 141 UNV prévues dans le plan d’action AVC ont bien été ouvertes, elles ne répondent plus à l’ensemble des besoins actuels.
Des indications précisées
En écho à la Cour des comptes, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié de nouveaux travaux pour améliorer le parcours du patient et réduire la sévérité des séquelles fonctionnelles.
La thrombolyse intraveineuse (par altéplase ou ténectéplase) est à administrer chez les patients ayant un AVC vu dans les 4 h 30, en l’absence de contre-indication, voire jusqu’à 9 h avec l’altéplase, selon l’imagerie. En cas d’ AVC constaté au réveil ou de début inconnu, le thrombolytique recommandé est l’altéplase. La ténectéplase, elle, est à privilégier en cas d’AVC ischémique lié à une occlusion proximale de la circulation antérieure vu dans les 4 h 30. La thrombolyse intraveineuse peut être indiquée en cas d’AVC mineur sous certaines conditions (seulement si symptômes handicapants, dans les 4 h 30 et par altéplase).
La thrombectomie mécanique (TM), indiquée dans les 6 heures, peut être proposée, sous certaines conditions très précises, jusqu’à 24 heures pour des patients présentant un AVC ischémique aigu lié à une occlusion artérielle proximale de la circulation antérieure et pour des patients présentant un AVC lié à une occlusion du tronc basilaire et/ou des artères vertébrales.
La thrombolyse IV associée à la TM est préconisée dans les 4 h 30 (non étudié au-delà) chez les patients éligibles à ces deux traitements.
Le rôle du médecin traitant est central, notamment lors du retour à domicile, où il doit coordonner les soins et suivre les démarches. La pratique d’une activité physique régulière est vivement encouragée après un AVC et les patients sont à considérer comme à risque de dépression à n’importe quelle étape du rétablissement.
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