Une participation plus importante des orthoptistes

Des recommandations pour le dépistage chez l’enfant

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Publié le 25/09/2020

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Les dernières recommandations de la HAS pour le dépistage des troubles visuels de l’enfant dataient de 2002 ; une actualisation était nécessaire pour tenir compte à la fois des progrès techniques et de la démographie médicale. Avec ce protocole détaillé sur le dépistage des troubles visuels, l’Association francophone de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique (afsop) [1] vise à repérer précocement l’amblyopie.

L’ophtalmologiste garde un rôle uniquement diagnostique
Crédit photo : Phanie

L’amblyopie, qui concerne 5 à 10 % de la population, est le plus souvent asymptomatique, facile à traiter si elle est prise en charge tôt mais à l’inverse potentiellement irréversible si elle est trop tardive. Ce qui justifie la réalisation d’un dépistage visuel chez tous les enfants. Les recommandations de 2002 avaient quelque peu amélioré la situation grâce à l’identification des populations à risque, mais se heurtaient à l’absence de moyens adaptés pour le dépistage en population générale et les difficultés de l’accès à un ophtalmologiste.

Au cours de ces 20 dernières années, se sont développés des appareils de photodépistage parfaitement adaptés, à condition de bien en établir les règles d’utilisation. Parallèlement, ont été établis des protocoles de coopération avec les orthoptistes, qui passent en première ligne dans le dépistage visuel afin de réserver et faciliter le recours à l’ophtalmologiste dans un but uniquement diagnostique.

L’objectif des nouvelles recommandations est de sélectionner les patients devant bénéficier d’un examen ophtalmologique, en identifiant les populations à risque d’amblyopie fonctionnelle et d’améliorer le dépistage de l’amblyopie et des facteurs amblyogènes dans la population générale en proposant des calendriers de dépistage adaptés. Quatre situations ont été définies :

• Recherche systématique des signes d’appel de pathologie oculaire. À tout âge, certains signes doivent faire demander une consultation ophtalmologique. En particulier, lors des examens de suivis systématiques de l’enfant, le médecin doit réaliser un examen visuel guidé par le carnet de santé à la recherche de signes d’appel : comportement évoquant une malvoyance, larmoiement clair, photophobie, augmentation de la taille du globe, leucocorie, strabisme, torticolis, mouvements oculaires anormaux mais aussi une fatigue visuelle, une vision floue, une diplopie, etc.

• Orientation des enfants à risque d’amblyopie organique. En cas d’antécédents familiaux de maladies oculaires potentiellement héréditaires et congénitales — cataracte, glaucome, rétinoblastome, malformations oculaires —, de prématurité et/ou petit poids de naissance, de craniosténose héréditaire, d’infection materno-fœtale : l’examen ophtalmologique dans le premier mois de vie est indispensable et les parents doivent en être informés dès la naissance.

• Repérage des situations à risque d’amblyopie fonctionnelle. Il s’agit d’antécédents familiaux au premier degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie, de prématurité ou de petit poids de naissance, de souffrance neurologique néonatale et ses séquelles, d’anomalies chromosomiques — en particulier la trisomie 21 —, de craniosténose et malformations de la face, d’exposition pendant la grossesse à des toxiques (tabac, alcool, cocaïne), de pathologie générale avec atteinte oculaire ou neuro-ophtalmologique, d’autres handicaps sensoriels. Dans tous ces cas, un examen ophtalmologique complet est indispensable entre 12 et 15 mois.

Chez les enfants n’ayant ni signes d’appels ni facteurs de risque, 10 à 15 % sont tout de même atteints de troubles visuels asymptomatiques à risque d’amblyopie. D’où la nécessité d’un dépistage visuel systématique pour tous. Mais l’examen ophtalmologique ne se justifie pas chez tous les enfants et n’est pas réalisable en pratique. Il est donc préconisé de réaliser, auprès d’un orthoptiste, un examen unique de dépistage de l’amblyopie et des facteurs amblyogènes au cours de la troisième année, l’enfant n’étant adressé à l’ophtalmologiste que pour confirmation diagnostique.

« Les signes cliniques d’appel concernent un enfant sur 1 000 et nécessitent une consultation rapide à tout âge, les facteurs de risques de pathologies organiques précoces un sur 1 000, avec une consultation à un mois, les facteurs de risque de pathologie fonctionnelle, 3 à 5/1000, avec une consultation entre 12 et 15 mois. Enfin, en l’absence de signes d’appel, tous les enfants doivent bénéficier d’un dépistage orthoptique à trois ans », résume la Dr Léopoldine Lequeux (Clinique Rive Gauche, Toulouse).

Session Ophtalmologie pédiatrique
(1) https://www.afsop.fr/wp-content/uploads/2019/07/Recommandations-site-AF…

Dr Maia Bovard Gouffrant