Chronique, la toux est un symptôme qui altère la qualité de vie des patients et parfois même de l’entourage. C’est un motif de consultation fréquent pouvant représenter 5 à 6 % des consultations chez le médecin généraliste et jusqu’à 10 à 30 % chez le pneumologue.
On parlera ici de toux native, c’est-à-dire sans contexte étiologique connu et sans signes de gravité dont la présence impose le recours rapide vers le pneumologue.
Les questions à se poser
• La toux est-elle invalidante ?
Les toux sèches et quinteuses sont invalidantes avec un retentissement important chez la femme : l’incontinence urinaire. Elles peuvent aussi être syncopales et poser un problème d’ordre professionnel (conduite automobile, etc.).
Les toux grasses évoquent d’emblée une maladie bronchique sous-jacente (tabac…).
• Quelles sont les causes à évoquer ?
Le tabagisme est la première cause à évoquer de même que la responsabilité de la pollution atmosphérique ou de l’exposition à des polluants professionnels ou domestiques.
La prise d’un traitement « tussigène » comme les IEC doit être systématiquement recherchée.
Mais les trois grandes causes sont : l’asthme ou un équivalent allergique, les rhino-sinusites chroniques avec un écoulement nasal postérieur, le reflux gastro-œsophagien. Chez certains patients, la toux est le seul symptôme de la pathologie causale : ainsi 25 % des RGO se manifestent par une toux isolée sans signes digestifs. De plus, la relation de cause à effet n’est pas toujours évidente comme celle entre la toux et la rhino-sinusite.
Parfois, la cause n’est pas retrouvée. Ou si elle l’est, son traitement n’a pas eu d’effet sur la toux : on considère actuellement ces toux comme une véritable neuropathie sensitive par hypersensibilisation du réflexe de la toux soit au niveau cérébral, soit au niveau périphérique. Il s’agit le plus souvent de femmes (sex ratio : 2/3) entre 40 et 60 ans, sensibles aux odeurs fortes, aux parfums, aux changements de température, à certains aliments acides ou encore après une prise de parole importante. La toux est souvent réfractaire à tous les traitements essayés.
Ce qu’il faut faire
Le cliché thoracique standard est obligatoire. Certains préconisent un scanner d’emblée d’autant plus que le sujet est fumeur.
En cas de signes d’orientation diagnostique, un traitement empirique d’épreuve peut être essayé :
- traitement anti-histaminique et décongestionnant local éventuellement associés à un corticoïde nasal pendant 3 semaines en cas de jetage postérieur ;
- traitement par IPP à forte doses en cas de suspicion d’un RGO ;
- CSI voire corticothérapie orale si un asthme ou une inflammation à éosinophile est évoquée.
À l’issue de ces traitements surtout si la toux persiste, le patient doit être orienté vers le pneumologue pour des examens plus spécialisés. La réalisation d’une spiromètrie avec test de réversibilité est indispensable pour le diagnostic de BPCO et conforter celui d’asthme. La mesure du NO exhalé, examen simple et totalement atraumatique, semble d’un grand intérêt car il évalue l’inflammation bronchique et son traitement.
Le traitement est évidemment celui de la cause. En cas de toux par hyperréactivité sensorielle, les antitussifs ont peu d’effet, les traitements neuro-modulateurs (identiques à ceux de la douleur) sont en cours d’évaluation.
Ce qu’il faut retenir
• La définition de la toux chronique et son caractère invalidant.
• Penser d’emblée au tabac, aux médicaments, à la pollution.
• Trois grandes causes : asthme, rhinosinusite et jetage postérieur, RGO.
• La prise en charge d’une toux chronique repose initialement le plus souvent sur une évaluation clinique, sans recours systématique à des examens complémentaires. Elle permet d’introduire la notion de tests thérapeutiques.
D’après un entretien avec le Dr Roger Escamilla, service de Pneumologien Hl Larrey, Toulouse
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