MALGRÉ les progrès des différentes thérapeutiques médicales et chirurgicales, les prises en charge de la rhinosinusite chronique de l’adulte et de l’otite séromuqueuse récidivante de l’enfant se révèlent toujours aussi délicates : « Ces deux pathologies sont des maladies de la muqueuse respiratoire, précise le Pr Dubreuil, ce qui explique l’échec parfois observé à long terme des différents traitements entrepris, la maladie de la muqueuse pouvant à tout moment reprendre à nouveau le dessus. » Les patients se retrouvent ainsi dans des situations d’impasse thérapeutique. Seuls les traitements in situ et en particulier le médicament thermal, peuvent alors à ce stade prétendre exercer une action thérapeutique efficace.
° Rhinosinusite chronique de l’adulte
La crénothérapie dans la rhinosinusite chronique de l’adulte est indiquée dans des situations d’impasse thérapeutique, après échec des différents traitements médicaux et chirurgicaux, ou chez des patients qui ne justifient pas d’une chirurgie. Le traitement thermal comprend diverses techniques, dont les douches nasales avec de l’eau thermale ou de l’eau sulfurée en cas de phénomène infectieux suspecté (les eaux sulfurées ayant une action bénéfique sur la muqueuse infectée), et les Proetz, qui sont des injections d’eau soufrée dans les fosses nasales et les sinus. Les Proetz permettent un bon drainage à la fois des fosses nasales et des cavités sinusiennes, et exercent en plus une action trophique sur la muqueuse à long terme.
Le Pr Dubreuil a lancé en 2006 une étude visant à évaluer l’efficacité de la crénothérapie sulfurée dans les rhinosinusites chroniques de l’adulte. Il s’agissait d’une étude contrôlée randomisée comparant un groupe thermal et un groupe témoin auquel on proposait une cure différée à neuf mois. Les résultats ont montré une amélioration de la symptomatologie chez les patients traités jusqu’à neuf mois après la cure : « On a pu objectiver une atténuation voire une disparition des sécrétions nasales dans le groupe thermal, ainsi qu’une diminution de la purulence des sécrétions. » Ces bénéfices s’expliquent physiologiquement par l’action trophique de l’eau thermale sur la muqueuse respiratoire : « Des études expérimentales réalisées sur la trachée de rats qui avaient inhalé de la fumée de tabac plusieurs jours ont mis en évidence une reprise des mouvements ciliaires, temporairement inhibés par la fumée après action de l’eau thermale ; la reprise de ces mouvements ciliaires a permis à la muqueuse de retrouver ses capacités d’évacuation des sécrétions. »
Malgré les résultats positifs retrouvés pour les patients traités en cure immédiate, le Pr Dubreuil s’est heurté à des problèmes de recrutement : « Nous n’avions pas de comparateur, donc pas d’alternative à proposer aux patients du groupe "non-cure immédiate"que le principe de la cure différée. » Nombre de patients ont refusé, tenant absolument à faire cette cure immédiate qui seule leur apportait une chance d’amélioration. Les résultats ont été remis à l’AFRETh, qui jugera de la pertinence d’une publication malgré ce plus faible nombre de patients inclus.
° Otite séromuqueuse récidivante de l’enfant
En ce qui concerne l’otite séromuqueuse de l’enfant, le traitement thermal apparaît aussi comme une alternative en cas d’échec des autres traitements. Cette pathologie chronique, qui survient chez l’enfant entre 1 et 7 ans, se caractérise par une hypersécrétion de mucus dans les cavités de l’oreille moyenne. Elle est relativement fréquente et responsable d’une surdité particulièrement lourde de conséquences chez des enfants d’âge scolaire, mais pour laquelle une guérison spontanée est observée le plus souvent aux alentours de 7-8 ans. Sur le plan médical, aucun traitement n’a été validé et, en particulier, on ne reconnaît pas d’efficacité à long terme de l’antibiothérapie, ni de la corticothérapie. Seuls des traitements palliatifs ou symptomatiques peuvent être proposés, qu’il s’agisse de la pose d’aérateurs transtympaniques, de la chirurgie des végétations ou de la prescription de fluidifiants. « On observe parfois une amélioration spontanée des symptômes durant la période estivale. » Dans le cas contraire, et si les différentes thérapeutiques ont échoué, en particulier les aérateurs, le médecin peut proposer une cure thermale à l’enfant accompagné de ses parents. « Le problème de la surdité de l’enfant nécessite d’être résolu avant l’entrée en grande section de maternelle ou au cours préparatoire, insiste le Pr Dubreuil, et la cure thermale reste la seule possibilité de normaliser les paramètres de l’audition lorsque toutes les autres techniques ont échoué. »
Les soins thermaux habituellement pratiqués dans cette indication sont les douches nasales et pharyngées réalisées avec de l’eau thermale, les humages à l’eau soufrée et les insufflations tubaires (injections de gaz thermal à travers une sonde d’Itard introduite dans l’orifice de la trompe d’Eustache par voie nasale).
Dans l’otite séromuqueuse de l’enfant la cure thermale semble donc donner des résultats positifs, avec amélioration de la symptomatologie chez les enfants qui ont bénéficié des soins. Mais les promoteurs de l’étude ont rencontré, là encore, d’importants problèmes de recrutement : « La durée de la cure représente une grande contrainte. Et son organisation est encore bien plus difficile lorsqu’il s’agit d’enfants en bas âge ; les parents devant accepter de les accompagner souvent loin de leur domicile durant trois semaines consécutives. »
Les contrôles des différents paramètres de l’audition réalisés entre J0 et J21 ont permis d’objectiver une efficacité des thérapeutiques thermales sur la surdité de ces enfants, en montrant une normalisation de l’audition et de l’impédancemétrie. Cette efficacité thérapeutique nécessite d’être confirmée par d’autres études plus puissantes.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024