Une trachée quasi idéale
Les équipes du Pr Philippe Dartevelle et du Dr Frédéric Kolb ont mis au point une toute nouvelle technique de greffe de trachée artificielle. La néotrachée est fabriquée à partir de la peau et du cartilage du patient.
Première greffe de lambeau en 2004, première trachée rigide partielle en 2006 et première trachée rigide complète en 2007. Au total, sept patients ont été greffés au centre Marie-Lannelongue. Cinq patients mènent une vie normale, sans immuno-suppresseurs, alors que tous ont été opérés d’une pathologie néoplasique. Les deux échecs sont liés à une greffe bifurquée, c’est-à-dire une greffe allant au-delà de la trachée.
Le Pr Dartevelle et le Dr Kolb ont uni leurs compétences pour développer une technique faisant appel à la chirurgie plastique : la technique des lambeaux fascio-cutanés. Un grand lambeau fascio-cutané rectangulaire est ainsi prélevé sur l’avant-bras vascularisé par l’artère et la veine radiales. Et tout le temps de la construction, le lambeau reste « attaché » au patient par son pédicule radial, qui n’est sectionné qu’immédiatement avant implantation.
Une fois découpée, la peau du lambeau est retournée autour d’un tube siliconé, d’un diamètre légèrement plus large que la trachée, de façon que la peau constitue la face interne du conduit. Parallèlement, un auvent costal est réalisé afin de prélever des fragments de cartilage osseux. « C’est une astuce très ingénieuse "piquée" à la chirurgie du larynx », détaille le chirurgien. Six à 7 anneaux de cartilage (5 mm de large, 2 mm d’épaisseur et 6 cm de long) provenant des côtes flottantes sont ainsi insérés entre peau et fascia avant de suturer le néotube puis de l’implanter au niveau du cou.
Une allogreffe de trachée « acclimatée »
Dans l’allogreffe de trachée qui a été réalisée chez une femme de 55 ans par des chirurgiens belges de l’université de Leuven (1), un procédé utilisé pour « acclimater le greffon » (préalablement placé sur l’avant-bras de la patiente afin d’être revascularisé et entièrement réépithélialisé) a permis de se passer d’immunosuppresseurs au long cours.
La patiente avait une longue histoire de sténose trachéale, traitée par stents endoluminaux. Son histoire était émaillée de nombreuses complications : infection chronique autour des stents, épisodes de surinfections respiratoires, resténoses... Une allogreffe de cartilage a alors été décidée.
Le défi était de restaurer la vascularisation du greffon par capillarité. Un greffon de 8 cm prélevé chez le donneur (un homme) a été placé au niveau de l’avant-bras de la patiente, enveloppé dans les fascias et tissus sous-cutanés. À quatre mois, un tissu muqueux recouvrait l’entière surface du transplant ainsi obtenu, dit chimère. Le cartilage trachéal du donneur était revascularisé et réépithélialisé par les cellules et les capillaires de la patiente. Le traitement immunosuppresseur a été stoppé lors de l’implantation du transplant au niveau de la trachée de la patiente ce qui n’a donné lieu à aucun rejet.
Un an après l’intervention, la patiente était en bonne forme et satisfaite du résultat.
Greffon ensemencé
Au Royaume-Uni, un garçonnet de 10 ans a bénéficié d’une allogreffe de trachée ensemencée par ses propres cellules souches médullaires.
Le jeune patient, atteint d’une sténose trachéale congénitale, avait une voie aérienne d’à peine 1 mm de diamètre. Un stent avait été posé, mais avec le temps le métal avait érodé la trachée, lésant la paroi aortique. L’intervention devenait vitale.
Un greffon trachéal a été acellularisé par lyse enzymatique. Il ne persistait alors du greffon que du collagène inerte et la membrane basale. Au cours de l’intervention, les cellules souches du garçon ont été ensemencées au niveau du greffon. Des facteurs de croissance ont été associés.
(1) N Engl J Med, 14 janvier 2010.
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