Des diagnostics portés en centre de référence

Vertigineuses recherches d’étiologies

Par

Publié le 10/11/2020

Article réservé aux abonnés

Plus de la moitié des vertiges chroniques sont adressés dans des centres de référence pour absence de diagnostic, malgré les divers examens complémentaires réalisés. C’est finalement une analyse très fine de leur séméiologie clinique qui permet de les rattacher à leur cadre nosologique.

L’étiologie psychogénique doit être évoquée prudemment
Crédit photo : phanie

• Le déséquilibre postural et perceptuel persistant (DPPP), très fréquent, se définit par une hypersensibilité aux mouvements et aux stimuli visuels. L’instabilité est aggravée par les mouvements, la stimulation optocinétique, le travail visuel en champ restreint. Elle peut être associée à une atteinte vestibulaire, à un choc émotionnel, volontiers sur un terrain anxiodépressif, des traits de personnalité de type compulsifs, une hypersensibilité sensorielle. Les examens cliniques et vestibulaires sont pratiquement normaux. La prise en charge repose sur une kinésithérapie différente de celle du déficit vestibulaire avec des exercices d’habituation. Les antidépresseurs se sont montrés efficaces, ainsi que la thérapie cognitovo-comportemenale (TCC) ; les anxiolytiques ne sont qu’inconstamment et temporairement actifs.

• La migraine vestibulaire est un diagnostic récemment reconnu par les sociétés savantes. Elle concerne 1 % de la population générale et 11 % des vertiges vus dans les centres spécialisés. Elle se traduit par des vertiges épisodiques rotatoires associés à des nausées et vomissements, durant 4 à 6 heures, parfois accompagnés de céphalées avec intolérance à la lumière et au bruit, favorisés par la fatigue et le stress. Il n’y a pas de signes auditifs associés. En dehors des vertiges, peuvent se produire des crises de céphalées pulsatiles de 4 à 72 heures, souvent unilatérales, majorées par l’effort et toujours associées à des nausées, une photophobie et une sonophobie. Pendant le vertige, peut s’observer un nystagmus multidirectionnel de plus de 4 secondes mais l’examen clinique et les épreuves vestibulaires sont normaux en dehors des crises. L’IRM est normale, mais doit être systématique.

Le traitement repose sur une bonne hygiène de vie avec des horaires réguliers, une activité physique, de la relaxation ou de la sophrologie en cas de stress. Lorsqu’il n’y a pas plus d’une crise tous les 3 mois, on peut prescrire un antalgique simple ou des AINS et le repos ; au-delà, on peut recourir à la flunarizine.

• Les fistules périlymphatiques sont classiquement liées à une hyperpression dans l’oreille moyenne, un traumatisme ou une complication chirurgicale, mais l’origine n’est pas toujours retrouvée. Leur traduction est très variable : instabilité permanente ou épisodique, positionnelle ou à l’effort, avec ou sans surdité ou acouphènes associés. Le signe de la fistule (déclenchement du vertige par augmentation de la pression dans le conduit auditif externe) est inconstant mais pathognomonique.

La TDM standard est normale, l’IRM pourrait montrer une fuite liquidienne au niveau de la fenêtre ronde. Si on suspecte une fistule mais qu’il n’y a pas de pneumolabyrinthe (pratiquement pathognomonique d’une fistule), on conseille le repos tête surélevée, et éventuellement un traitement par acétazolamide, vasodilatateurs ou corticoïdes. Si le vertige persiste mais que l’audition est au moins en partie préservée, on peut proposer un comblement des fenêtres. Si les vertiges sont incoercibles et la surdité totale, on peut envisager une labyrinthectomie.

• Le syndrome otolithique représente 10 % des vertiges vus dans un centre de référence. Isolé ou associé à un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) ou un Ménière, les sensations vertigineuses sont difficiles à exprimer, sensation de déformation du corps ou de l’environnement, de sortie du corps, d’accélération/décélération, de défilement d’images. Les examens vestibulaires retrouvent parfois des anomalies aux potentiels évoqués otolithiques. Il est essentiel d’expliquer le syndrome et de réassurer le patient, associé à une rééducation pour recalibrer les perceptions et au traitement d’une cause éventuelle (fistule ou hydrops).

• Les troubles de l’équilibre d’origine psychologique (3 à 5 % des vertiges) sont généralement impressionnants, comme si le maintien en équilibre s’avérait une tâche extrêmement difficile, contrastant avec la normalité des examens. L’étiologie psychogénique doit être évoquée prudemment. La prise en charge relève de la sophro-psychologie ou des psychothérapeutes comportementalistes afin de verbaliser un évènement auquel peut être rapporté le symptôme.

Atelier « Les vertiges chroniques : que faire quand on ne retrouve pas d’étiologies »

Dr Maia Bovard-Gouffrant