L’asthme est défini par une obstruction des voies aériennes réversible spontanément ou après bronchodilatateur. L’origine est liée à une inflammation entraînant une hyperréactivité bronchique.
Trois grands cadres existent en pédiatrie :l’asthme du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent.
Avec l’âge, cette pathologie se stabilise le plus souvent et il est parfois possible de diminuer les traitements de fond au cours du temps. Dans un contexte allergique, l’asthme a tendance à perdurer à l’âge adulte.
Chez l’enfant, en particulier plus jeune, les infections sont souvent à l’origine des crises d’asthme. Il est nécessaire de vacciner les jeunes enfants contre la grippe.
Les questions à se poser
1. Est-ce de l’asthme ?
2. La clinique et les examens complémentaires simples permettent-ils de poser le diagnostic ? Ou existe-t-il un (ou des) signe(s) atypique(s) devant faire envisager un diagnostic différentiel (corps étranger, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire, autre maladie rare) ?
3. Quelle est la gravité ? Quelle fréquence pour le suivi ? Un avis spécialisé est-il nécessaire ?
Ce qu'il faut faire
1- Interrogatoire des parents et bilan initial de l’enfant (première crise).
- Préciser les antécédents personnels et familiaux d’allergie, la fréquence et la sévérité des symptômes, l’état respiratoire entre les crises. Examiner l’enfant (signes respiratoires, signes atypiques, croissance staturo-pondérale).
- Prescrire une radiographie thoracique (éliminer les diagnostics différentiels, rechercher une surinfection bronchopulmonaire en cas d’exacerbations fébriles) : « tout enfant asthmatique doit avoir une radiographie une fois dans sa vie » (mais toute crise ne justifie pas de réitérer la radiographie).
- Prescrire un bilan allergologique.
- Prévoir une consultation chez un spécialiste pour bilan complémentaire.
- Formuler un plan de crise.
- Revoir le jeune patient régulièrement (réponse thérapeutique, effets secondaires, observance).
- Référer à un spécialiste si l’asthme est sévère ou difficile à contrôler.
2. Bilan allergologique
Systématique chez les nourrissons qui présentent des signes digestifs ou cutanés associés (allergie alimentaire) et chez les enfants de cinq à six ans à la recherche d’allergies aux différents pneumallergènes.
3. Traitement
Un enfant dont l’asthme est contrôlé n’a pas de signes cliniques et n’a pas de gêne dans sa vie courante.
Si les crises sont isolées et peu fréquentes, le traitement est ponctuel et basé sur les bêta-2 mimétiques de courte durée d’action (salbutamol) en inhalation, en y associant éventuellement des corticoïdes per os (plan de crise).
Dans les autres cas, un traitement de fond par corticoïdes inhalés est nécessaire. Selon la sévérité, des bêta-2 mimétiques à longue durée d’action ou des anti-leucotriènes peuvent être associés.
En dernier recours, des biothérapies peuvent être administrées (à partir de six ans) par des praticiens experts (traitements d'exception).
Un plan de crise doit être élaboré dès le diagnostic pour faciliter l’autogestion à domicile. Y sont mentionnées les molécules prescrites et leurs modalités d’administration mais aussi les situations nécessitant de recourir à un avis médical.
Le Projet d’Accueil Individualisé (PAI) formalise les procédures d’urgence à l'école. Soumis à une réglementation officielle, il est établi à la demande des familles auprès du directeur de l’établissement, par le praticien qui suit l’enfant, le médecin scolaire et la famille.
La désensibilisation doit être considérée comme une mesure associée qui va aider au contrôle de l’asthme allergique. Le traitement de l’allergie seule ne guérit pas l’asthme.
L’éducation thérapeutique des enfants et des parents est essentielle pour qu’ils s’approprient la maladie asthmatique, ses facteurs déclenchants, ses signes de gravité, son traitement selon un plan d'action personnalisé.
4. Suivi
La clinique et, dès l'âge de six ans, les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) restent la référence pour la surveillance. Le contrôle de l’asthme doit être évalué à chaque consultation, idéalement par un score reproductible (par exemple l'ACT). La réalisation d’EFR annuelles est recommandée. Un asthme léger peut être suivi par le médecin généraliste tous les trois à six mois (réponse thérapeutique, effets secondaires, observance). Une consultation avec un spécialiste s’impose devant tout asthme sévère ou difficile à contrôler.
Ce qu'il faut retenir
1. Tout symptôme respiratoire n’est pas de l’asthme.
2. Penser aux diagnostics différentiels qui sont rares, mais souvent graves.
3. Organiser un suivi régulier (médecin généraliste ou spécialiste).
D’après un entretien avec le Pr Cyril Schweitzer, président de la Société pédiatrique de pneumologie et d'allergologie (SP2A), CHRU de Nancy
*Global Initiative for Asthma, https://ginasthma.org
**Groupe de recherche sur les avancées en pneumo-pédiatrie pour la SP2A
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