Prise en charge de la goutte

Les recommandations Eular 2014

Publié le 07/07/2014

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Crédit photo : PHANIE

La première recommandation concerne l’information du patient sur les différents aspects de la maladie, sa physiopathologie, l’existence de traitements efficaces, les comorbidités associées et les principes des traitements des crises et des Traitements hypo-uricémiants (THU) au long cours. Le patient devrait également recevoir des conseils d’hygiène de vie : perte de poids si nécessaire, arrêt de la consommation d’alcool (en particulier bière et spiritueux) et de boissons sucrées, éviter les repas lourds et les consommations excessives de viandes et de poissons. Des produits peu gras sont à conseiller ainsi que des exercices physiques réguliers.

Traiter les comorbidités

Un dépistage systématique des comorbidités associées et des facteurs de risque cardiovasculaire est recommandé pour une prise en charge globale de la maladie goutteuse. En cas d’hypertension, il faut préférer un traitement par losartan ou inhibiteur calcique, et, en cas de dyslipidémie, une statine ou un fénofibrate.

Le traitement des crises doit être débuté le plus tôt possible dès les premiers signes et prémices reconnus par le patient. L’éducation pour l’automédication des crises est recommandée. Le choix du traitement dépend des contre-indications, de l’expérience antérieure des patients, du délai de prescription par rapport au début de la crise, du nombre et du site des articulations touchées. Les traitements recommandés en première intention sont : la colchicine (si la crise dure moins de 12 heures) avec une dose de charge de 1 mg suivie une heure plus tard de 0,5 mg pour le premier jour, les AINS (associés à un IPP si besoin), la corticothérapie orale (30-35 mg/j d’équivalent de prednisone pendant 3 à 5 jours) ou en injection intra-articulaire. Colchicine et AINS ne sont pas indiqués en cas d’insuffisance rénale.

En cas de crises fréquentes et de contre-indications à ces traitements, un traitement par inhibiteur de l’interleukine - 1ß peut être utilisé.

Le traitement prophylactique des crises doit être expliqué au patient. Il est recommandé dans les 6 premiers mois du Traitements hypo-uricémiant (THU). Il fait appel à la colchicine (0,5-1 mg/j, à diminuer en cas d’insuffisance rénale). En cas de contre-indication, on peut utiliser des AINS à faible dose.

Traitement hypo-uricémiant discuté dès la première crise pour une uricémie ‹ 6 mg/dl

Un THU est à discuter avec le patient dès que le diagnostic est certain. Il est indiqué en cas de crises récidivantes, de tophus, d’arthropathies uratiques, et de lithiase rénale d’origine urique. Il est recommandé dès la première crise chez les patients jeunes (moins de 40 ans), ou ayant une uricémie très élevée (› 480 µmol/l ou 8 mg/dl) ou des comorbidités.

Sous THU, l’uricémie doit être vérifiée régulièrement pour obtenir un taux inférieur à 360 µmol/l (6 mg/dl). Une uricémie plus basse est recommandée dans les gouttes sévères.

Chez des patients à fonction rénale normale, l’allopurinol est le traitement de première intention. Il est initié à faible dose (100 mg/j) et augmenté de 100 mg toutes les 2-4 semaines en fonction de l’uricémie jusqu’à l’obtention de l’uricémie cible. La dose d’allopurinol est adaptée à la clairance de la créatinine en cas d’insuffisance rénale. Si l’uricémie cible n’est pas atteinte avec la dose maximale autorisée, le fébuxostat ou la benzbromarone peuvent être prescrits sauf chez les patients avec DFG ‹ 30 ml/mn.

Enfin, dans les gouttes sévères tophacées avec diminution de la qualité de vie, et si l’uricémie cible ne peut pas être atteinte avec les doses maximales des médicaments habituels (y compris en association), la pégloticase peut être indiquée.

Clinical Science Session : Changing concepts of gout

(*) P. Richette et al Poster Presentation SAT 0531