Amygdalectomie de l’enfant : le net recul des indications infectieuses

L’environnement de l’amygdalectomie, intervention chirurgicale la plus fréquente chez l’enfant, s’est profondément modifié ces dernières années, avec désormais des indications majoritairement liées aux troubles du sommeil et de nouvelles techniques chirurgicales moins invasives.

« Le recours aux TROD a changé la donne et les indications infectieuses de l’amygdalectomie sont devenues l’exception, réservées à des pharyngites récidivantes (au moins 7 l’année précédente, 5 par an les deux dernières années ou 3 par an les trois dernières) », explique le Dr Éric Moreddu (ORL, CHU de Marseille).

Apnée du sommeil L’amygdalectomie/adénoïdectomie reste le traitement de référence du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) (mais n’a pas d’indication dans le simple ronflement).

Le diagnostic de SAOS est essentiellement clinique chez l’enfant devant une hypertrophie amygdalienne marquée mais aussi devant des amygdales de volume moyen au niveau d’un pharynx étroit, qui peuvent induire ou aggraver un syndrome obstructif. L’examen clinique et en particulier endoscopique recherche d’autres facteurs d’obstruction des voies aériennes supérieures, mécaniques au niveau des fosses nasales ou du rhinopharynx (présence de végétations adénoïdes) ou allergiques. La sévérité du SAOS soit être évaluée par le questionnaire de Spruyt Gozal, le score obtenu étant parfaitement corrélé à l’index apnée/hypopnées. Les explorations du sommeil, polysomnographie ou plus récemment polygraphie ventilatoire à domicile, n’ont d’intérêt que s’il n’y a pas d’obstruction pharyngée probante alors que l’interrogatoire évoque des troubles du sommeil ou, inversement, si l’on veut faire la part de l’hypertrophie amygdalienne dans les troubles du sommeil en cas de pathologie associée – obésité, troubles neuromusculaires, malformations faciales – ou que le risque opératoire est élevé. Un bilan biologique préopératoire ne s’impose pas systématiquement chez un enfant à l’âge de la marche.

La prémédication par salbutamol inhalé, qui réduit très efficacement les complications respiratoires, et le développement des techniques intracapsulaires, qui diminuent la morbidité post-opératoire, permettent d’envisager de plus en plus souvent une chirurgie ambulatoire, à condition que les critères médicaux, sociaux et organisationnels soient respectés. L’antalgie post-opératoire pourrait être encore améliorée ; elle privilégie actuellement les AINS en cas de risque respiratoire accru, et le tramadol s’il existe un risque hémorragique.