HBP, dans la jungle des techniques chirurgicales

Publié le 22/01/2026

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Au cours de la dernière décennie, le nombre de techniques chirurgicales pour traiter l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) a véritablement explosé. Si cela complexifie le choix thérapeutique, cela permet aussi de prendre davantage en compte les souhaits et les caractéristiques du patient.

Crédit photo : Philippe Garo

« Avant, dans l’HBP, notre approche était très basique, explique le Pr Souhil Lebdai, responsable du comité des troubles mictionnels de l’homme de l’AFU. Du volume prostatique découlait le choix entre les trois options thérapeutiques chirurgicales : incision cervico-prostatique (ICP), résection transurétrale de la prostate (RTUP) et adénomectomie par voie haute (AVH). » Mais, récemment, les options thérapeutiques se sont multipliées, avec des interventions de moins en moins invasives, cherchant à réduire la morbidité et les séquelles. « Et désormais, pour une approche plus nuancée, d’autres paramètres doivent être intégrés dans la réflexion : sexualité, comorbidités, modalités de réalisation de la chirurgie, etc. Ainsi, dans notre raisonnement actuel, nous sommes passés de trois à au moins une quinzaine de profils cliniques. » De plus, les patients ont tendance à privilégier la réduction des risques chirurgicaux, dont ceux liés à la sexualité, par rapport à une amélioration maximale des symptômes du bas appareil urinaires SBAU.

Il existe donc des profils, des demandes et des impératifs médicaux différents, variables selon l’âge.

Davantage d’individualisation

Dès lors, pour le Pr Lebdai, la richesse et la polyvalence de l’arsenal thérapeutique répond à un besoin et « à chaque situation médicale correspond une sélection de techniques ».

Dans les grandes lignes, les recommandations de 2025 orientent vers l’ICP pour les patients ayant des SBAU modérés à sévères avec un volume prostatique inférieur à 30 cc, sans lobe médian. La RTUP est plutôt recommandée en cas de SBAU modérés à sévères avec un volume prostatique entre 30 et 80 cc ; une alternative étant la photovaporisation prostatique (PVP) par laser Greenlight (laquelle est proposée d’emblée aux patients à risque hémorragique). L’énucléation endoscopique de la prostate peut être aussi proposée dans cette indication, avec pour technique de référence l’HoLEP. L’ AVH reste privilégiée en cas de volume prostatique supérieur à 80 cc dans des centres ne disposant pas de technique d'énucléation endoscopique.

Pour les hommes ayant des SBAU modérés à sévères, souhaitant un traitement moins invasif et acceptant des résultats potentiellement moins bons qu’avec la RTUP, l’aquablation peut être une alternative en cas de volume prostatique compris entre 30 et 80 cc. De même, l’embolisation des artères prostatiques (EAP) est une possibilité pour ce type patients (volume minimal de 40 cc ; meilleure efficacité au-delà de 80 cc).

Concernant les thérapies mini-invasives (MIST) proprement dites, les implants intra-prostatiques Urolift sont une possibilité pour traiter les SBAU chez les patients souhaitant conserver leur fonction éjaculatoire et ayant un volume prostatique inférieur à 70 cc sans lobe médian. Même contexte pour le Rezum mais pour des volumes prostatiques entre 30 et 80 cc.

« Il n’est pas indispensable de maîtriser toutes ces techniques, conclut le Pr Lebdai, mais d’en retenir une adaptée aux prostates volumineuses, une autre pour les patients à risque ou fragiles, et une dernière permettant de préserver l’éjaculation. »

L’irrésistible ascension du laser en urologie

De l’hyperplasie bénigne de prostate aux sténoses de l’uretère en passant par la lithiase urinaire et les tumeurs de vessie, l’endo-urologie occupe une place toujours plus importante au fil des années. Cette progression s’inscrit dans le développement d’approches mini-invasives et conservatrices pour la prise en charge des pathologies des appareils urinaires supérieur et inférieur, une dynamique qui repose principalement sur les avancées de la technologie laser.
Le Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation est une onde électromagnétique. La plupart des ondes utilisées en urologie sont non visibles car du côté de l’infrarouge, à part le Greenlight (KTP) dont la longueur d’onde est de 532 nm. Les lasers émettent une lumière monochromatique et monodirectionnelle, continue ou impulsionnelle.
La première émission laser fut obtenue en 1960 et sa première utilisation in vivo en urologie en 1966. La lithotritie intracorporelle, suivie par les techniques d’énucléation prostatique, a renforcé le rôle central de cette énergie dans l’arsenal thérapeutique des calculs urinaires et de l’adénome de la prostate, reléguant bien souvent les techniques plus invasives. D’autres indications, telles que le traitement conservateur des tumeurs urothéliales (voie excrétrice urinaire supérieure et vessie), des récidives de syndrome de la jonction pyélo-urétérale ou des sténoses urétérales, tendent à se développer.
Dans ce contexte, le rapport 2025 de l’Association française d’urologie propose une mise au point sur cette technologie complexe, parfois perçue comme difficile d’accès en raison d’un paramétrage minutieux.
Globalement, deux types de lasers, à émission pulsée ou continue, sont aujourd’hui le quotidien des blocs opératoires. Les Holmium et Thulium sont les lasers pulsés les plus fréquemment utilisés. Du côté des lasers à émission continue, les urologues utilisent principalement les lasers KTP.