Des dispositifs pour maintenir les patients à domicile

Visites à domicile

Élément majeur pour le maintien à domicile des patients, la visite est de moins en moins pratiquée par les généralistes, avec une diminution en moyenne de 5 % chaque année du nombre de visites facturées sur les huit dernières années. Afin de les relancer, l’Assurance maladie avait fait de sa revalorisation une des priorités de la négociation de l’avenant 9, voté en juillet dernier. À partir du 1er avril 2022, les tarifs de la visite à domicile seront alignés sur ceux de la visite longue. Le médecin traitant sera autorisé à facturer quatre visites longues (VL + MD) à 70 euros par an pour les patients de plus de 80 ans en ALD.

Structures d’exercice coordonné et pluridisciplinarité

La coordination entre professionnels de santé intervenant autour du patient est un maillon essentiel du maintien à domicile, que les soignants fassent partie d’une même structure d’exercice coordonné ou non. « À titre personnel, dans ma maison de santé, le travail avec l’infirmière Asalée m’aide à coordonner les soins autour du patient. Nous avons aussi une assistante médicale qui participe à la gestion du côté administratif comme les dossiers d’allocation personnalisée d’autonomie », explique le Dr Margot Bayart, vice-présidente de MG France et présidente de la Fédération des soins primaires. Du côté des structures d’exercice coordonné, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui se font de plus en plus une place dans l’organisation territoriale de santé, « vont avoir un rôle à jouer sur comment on organise le retour à domicile et le lien avec les services de gériatrie, en cas de situation aiguë notamment », estime le Dr Bayart. L’avenant 9 prévoit également la mise en place d’expérimentations dans les régions volontaires pour développer le modèle des équipes de soins primaires (ESP). Équipes pluri­professionnelles avec au moins un médecin et autour d’un projet de santé, elles doivent se concentrer sur une mission principale qu’elles choisissent. Parmi celles-ci, notamment le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie.

Prado

Le service de retour à domicile des patients hospitalisés Prado a été lancé en 2010 par l’Assurance maladie. En 2019 s’ouvre le Prado personnes âgées, destiné aux personnes de plus de 75 ans, quel que soit le motif d’hospitalisation. Pour les patients intégrés au dispositif, l’accompagnement prévu est d’un mois à partir du retour à domicile. C’est l’Assurance maladie qui s’occupe de prendre les rendez-vous avec le médecin traitant, l’infirmier, et de la mise en place éventuelle d’une aide à la vie. Un carnet de suivi, complété par les équipes hospitalières, est remis au patient pour faciliter la coordination ville-hôpital. D’après les chiffres de l’Assurance maladie en mars 2021, depuis janvier 2020, plus de 1 000 médecins traitants et près de 1 200 infirmiers ont suivi des patients ayant bénéficié de Prado.

Dispositif d’appui à la coordination (DAC)

D’ici à juillet 2022, les différents dispositifs existants en appui des parcours de santé de la population vont fusionner. Adieu les MAIA, PTA, CTA et autres Paerpa, ils seront regroupés au sein de l’unique dispositif d’appui à la coordination (DAC). Chaque territoire sera doté de son DAC. Ils ont pour but notamment de répondre aux demandes des personnes et des aidants, de faciliter et fluidifier les parcours en donnant une visibilité sur les ressources médicales, médico-­sociales existantes sur un territoire et en les coordonnant. D’après le décret paru en mars dernier, les DAC assurent leurs missions en concertation avec le médecin traitant et « participent à la coordination territoriale des acteurs, notamment par l’analyse des besoins et la structuration des parcours de santé complexes, par l’appui aux pratiques interprofessionnelles et par le soutien aux initiatives des professionnels ». Chaque DAC dispose d’un système d’information unique partagé entre les professionnels (E-parcours). À la fin mai 2021, 117 projets DAC étaient en cours de construction d’après la DGOS.

Télémédecine

La téléconsultation, en lien avec les autres professionnels de santé intervenant au domicile, et la télésurveillance, notamment à travers les objets connectés, font partie du panel d’outils à disposition du généraliste et qui se développent.