Un diagnostic précis pour un traitement adapté

La migraine est définie par la survenue d’au moins 5 crises répondant aux critères suivants :

- durée de 2 à 48 heures en l’absence de traitement :

- au moins deux des caractéristiques suivantes : localisation uni ou bilatérale, pulsatile, intensité modérée à sévère, déclenchée ou aggravée par l’activité physique ;

- présence pendant la crise d’au moins un des signes suivants : nausées et/ou vomissements, phono et photophobie.

La moitié des enfants migraineux ont une aura, auditive (9 % entendent leur mère dire leur prénom), visuelle (des taches colorées le plus souvent) sensitives (paresthésies), plus rarement motrices. Ces auras se manifestent non pas avant la crise, mais plus souvent pendant celle-ci.

Les céphalées de tension, présentes chez plus de 50 % des enfants migraineux, ont des caractéristiques opposées : elles sont modérées, non pulsatiles, n’entravent pas les activités et ne s’accompagnent ni de signes digestifs ni de phono photophobie. Elles se manifestent le plus souvent le soir.

Les céphalées sont dites chroniques si elles se produisent au moins 15 jours par mois. Les céphalées de tension chroniques n’empêchent pas l’enfant de poursuivre ses activités alors que les migraines chroniques (plus de 15 jours de céphalées/mois dont au moins 8 crises de migraine) ont un retentissement sur la vie quotidienne et sont sources d’un absentéisme scolaire important.

La chaleur, le froid, la fatigue… et le stress

Les facteurs déclenchants sont de nature diverse, physique et psychologique. « Pour les déterminer avec le plus de précision possible, indique le Dr Tourniaire, on questionne d’abord librement l’enfant sur les facteurs déclenchants qu’il a lui-même remarqués, puis on lui pose des questions simples pour rechercher ceux qu’ils n’auraient pas cités spontanément : la chaleur te donne-t-elle mal à la tête ? Certaines odeurs ? Quand tu as trop dormi, ou pas assez ? Quand tu as fait du sport ? » Si les facteurs psychologiques n’ont pas été abordés par l’enfant ou ses parents, on les évoque après les facteurs externes et toujours de manière neutre : « Quand tu es contrarié, stressé, énervé, cela peut-il entraîner une migraine ? » On obtient ainsi des réponses plus justes que si l’on aborde d’emblée ces facteurs psychologiques qui ont une place de premier plan mais que les parents et les enfants sont souvent réticents à évoquer de peur que les céphalées leur soient exclusivement attribuées.

Les problèmes de vue, la sinusite et les facteurs alimentaires ne sont pas, chez l’enfant, sources de migraine.

Aucun examen d’imagerie n’est recommandé devant une migraine de l’enfant. L’EEG n’a bien entendu aucun intérêt.

Ibuprofène en première intention

Le traitement de la crise de migraine repose sur la prise très rapide d’ibuprofène 10 mg/kg, maximum 400 mg en première intention, sous forme orodispersible en cas de risque de vomissements ; la voie intrarectale est réservée aux enfants ayant des vomissements très précoces, son délai d’action est plus long que celui de la voie orale. En l’absence d’amélioration dans la 1/2 heure suivante, on y associe un triptan (sumatriptan, AMM à partir de 12 ans et 35 kg) par voie nasale ; le maniement du produit doit avoir été expliqué à l’enfant : prise en position assise pour éviter d’avaler le produit, masser la narine pour favoriser son absorption. Pour les enfants plus jeunes, hors AMM pour les triptans, en l’absence d’amélioration sous ibuprofène, le traitement sera complété par du paracétamol.

Pour le traitement de fond, aucun médicament n’a fait la preuve de son efficacité chez l’enfant. La prise en charge repose sur la relaxation, l’hypnose et le suivi psychologique, dont les effets bénéfiques sont aujourd’hui bien démontrés.