Une place avant les complications motrices sévères ?

LA STIMULATION CÉRÉBRALE profonde ou neurostimulation sous-thalamique, a fait la preuve de son efficacité chez les patients parkinsoniens à un stade avancé de la maladie, en moyenne après 11 à 13 ans d’évolution. Outre la réduction des complications motrices, la neurostimulation permet d’améliorer la qualité de vie des patients. Ce traitement chirurgical pourrait-il être proposé plus précocement au cours de l’évolution de la maladie, à un stade où les complications motrices ne retentissent pas sur l’autonomie des patients ? Cette hypothèse a été testée avec succès dans une étude pilote, ce qui a conduit à réaliser un essai clinique randomisé, neurostimulation plus traitement médical versus traitement médical seul. L’étude Earlysteam, à laquelle ont participé neuf centres en Allemagne et huit en France, a inclus 251 patients entre juillet 2006 et novembre 2009. Les patients étaient âgés de 52 ans en moyenne (moins de 60 ans selon les critères d’inclusion), leur maladie évoluait depuis 7,5 ans en moyenne et les complications motrices étaient apparues en moyenne depuis 1,7 an à l’inclusion.

Amélioration de la qualité de vie.

Le critère principal de jugement était la qualité de vie, mesurée par le questionnaire PDQ-39. La motricité a été évaluée par des experts en aveugle, à partir d’enregistrements vidéo. Au terme des deux années de suivi, la qualité de vie a été améliorée de 26 % dans le groupe neurostimulé, alors qu’elle est restée quasiment stable (-1 %) chez les patients ayant été traités uniquement par médicaments. L’effet maximal a été atteint 5 mois après le geste chirurgical, l’amélioration persistant ensuite tout au long des deux ans de suivi. Les scores de la PDQ-39 se sont améliorés significativement dans la majorité des domaines : mobilité, activités de la vie quotidienne, bien-être émotionnel, stigmatisation, inconfort physique et cognition. Le score SCOPA-PS, évaluant les performances psychosociales, a également été amélioré chez les sujets bénéficiant de la neurostimulation. Les bénéfices s’observent aussi sur les capacités motrices, comme l’atteste l’augmentation de 53 % du score UPDRS-III, qui apprécie la sévérité des signes moteurs, et l’amélioration de 61 % du score UPDRS-IV, qui évalue les complications motrices induites par la lévodopa (fluctuations motrices et dyskinésie). Le traitement médical a été significativement modifié dans les deux groupes de patients : baisse de 39 % de la dose quotidienne d’équivalent lévodopa dans le groupe neurostimulé, comparativement à une augmentation de 21 % chez les patients recevant seulement un traitement médicamenteux. Les effets secondaires ont été nombreux dans les deux groupes thérapeutiques : 68 des 120 patients neurostimulés et 56 des 125 patients du groupe médicaments seuls ont eu au moins un effet secondaire sévère. Les auteurs ont observé 26 effets secondaires sévères liés à l’implantation, dont un abcès cérébral et un œdème aspécifique, qui ont tous guéri sans séquelles, à l’exception d’un cas de mauvaise cicatrisation. Trois décès -tous par suicide- sont survenus, deux chez les patients avec neurostimulation et un dans l’autre groupe. Les idées suicidaires et les tentatives de suicide ont été rapportées à une fréquence comparable dans les deux groupes, mais la dépression était plus fréquente dans le groupe neurostimulé. Les auteurs de cette étude concluent à la supériorité de la neurostimulation associée au traitement médical, comparativement au traitement médical seul à un stade relativement précoce de la maladie de Parkinson, avant l’apparition des complications motrices sévères.

Schuepbach WMM et al. Neurostimulation for Parkinson’s Disease with Early Motor Complications. N Engl J Med 2013;368:610-22.