La gestion des épistaxis

1 - Deux situations à distinguer

Il existe deux grands types d’épistaxis :

• Les épistaxis bénignes, dues à une hyper­hémie de la tâche vasculaire, ou épistaxis essentielles, favorisées par la chaleur et la rhinite allergique. Ces saignements de nez sans gravité surviennent surtout chez les enfants et les adolescents.

• Les épistaxis liées à d’autres causes, ­potentiellement plus graves. Ces saignements possiblement sévères concernent surtout les adultes. Tous doivent alerter – y compris les épistaxis traumatiques liées à des lésions relativement banales.

2 - Les premiers gestes au cabinet

• Allonger le patient en position demi-assise.

• Rassurer la personne et contrôler la tension artérielle. Si besoin, une anxiolyse pharmacologique peut être proposée. Et en cas de poussée hypertensive, un traitement anti­hypertenseur est préconisé.

• Soins locaux simples.

Lavage au sérum physiologique puis grand mouchage afin de retirer les caillots en excès, qui gênent la coagulation et empêchent l’hémo­stase naturelle par consommation des facteurs de la coagulation.

L’utilisation de vasoconstricteurs locaux est aussi préconisée : cotonnettes imprégnées d’une solution de xylocaïne et de napha­zoline à introduire dans les narines.

En cas de persistance de l’hémorragie malgré ces premiers soins, tamponner la partie antérieure des fosses nasales. Les mèches résorbables sont à privilégier chez les patients ayant un trouble de l’hémostase.

• En cas de poursuite de l’hémorragie malgré le tamponnement antérieur, contacter les urgences.

3 - Quand s’inquiéter ?

Trois grands critères de gravité, qui peuvent se cumuler, doivent alerter et conduire à une prise en charge hospitalière en urgence :

• Abondance de l’hémorragie. Théoriquement, la perte de sang est considérée comme inquiétante au-delà de 200 ml environ, ou lorsqu’elle entraîne une déglobulisation (hémo­globulinémie < 10 g/dL). Difficile cependant de mesurer précisément le volume hémorragique ou d’accéder rapidement à des analyses biologiques en ville. Aussi, au cabinet, une épistaxis suffisamment abondante pour remplir un demi-haricot doit être considérée comme grave.

• Terrain. Une hémorragie nasale peut être qualifiée de sévère dès lors qu’elle survient chez un patient insuffisant cardiaque, ou sous traitement anti­coagulant ou anti­agrégant plaquettaire.

• Inefficacité des gestes entrepris. En cas d’échec d’un tamponnement antérieur chez l’adulte, il s’agit d’une épistaxis sévère.

Une hospitalisation est alors nécessaire en vue d’un tamponnement antéro-­postérieur – avec utilisation d’une sonde à double ballonnet permettant de maintenir une compression dans le cavum et la choane en arrière et jusqu’à l’orifice narinaire en avant. D’autres options seront possibles en dernier recours en cas d’échec du tamponnement antéro-­postérieur : ligature chirurgicale des artères nourricières des fosses nasales, ou embolisation par voie radiologique de certaines branches de la carotide externe (réalisée seulement dans quelques centres universitaires).

4 - Après l’urgence

• Après le traitement aigu, des soins locaux sont indiqués chez l’adulte comme chez l’enfant. Ils reposent essentiellement sur des lavages quotidiens des fosses nasales (sérum physiologique ou solutions à base d’eau de mer). Des crèmes cicatrisantes peuvent aussi être utilisées. Les gestes d’hygiène nasale sont à maintenir pendant au moins un mois – jusqu’à disparition des croûtes –, voire à plus long terme chez les patients sous anti-­coagulants ou anti­agrégants plaquettaires.

• Une consultation est recommandée à un mois de toute épistaxis grave. L’objectif est notamment de s’assurer de la cause de l’épisode, en particulier HTA à dépister et traiter le cas échéant. En cas de suspicion de cause tumorale, un scanner du massif facial avec injection est indiqué – et peut être prescrit sans attendre par le médecin traitant.

• En cas de récidive, le suivi dépend d’un ORL.

5 - Quelques pièges

• Sous-estimer un nez cassé : même les fractures simples des os propres du nez, courantes par exemple chez certains sportifs (rugbymen, boxeurs, etc.), peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

• Sous-estimer une épistaxis estivale chez l’adulte. Les épistaxis bénignes des enfants et adolescents sont les seules à être associées à une saisonnalité. Les hémorragies de l’adulte ne sont pas liées à la chaleur ou à la rhinite allergique, et sont toujours potentiellement graves – été comme hiver.

• Négliger le mouchage et les premiers soins locaux simples. Ce traitement local peut s’avérer suffisant pour arrêter le saignement – comme souvent chez l’enfant.

• Ne pas prendre en compte les récidives. Les épistaxis récidivantes, avec plusieurs épisodes en moins d’un mois, peuvent conduire à une déglobulisation. Elles sont donc considérées comme potentiellement graves et doivent rapidement donner lieu à une NFS.