Thérèse, consulte en urgence pour une douleur épigastrique installée 48 heures plus tôt, accompagnée de nausées permanentes. L’examen clinique objective une douleur importante lors de la palpation du creux épigastrique, mais aussi une très importante pâleur. Le bilan biologique révèle effectivement une anémie importante à 8,1g/dl et une ferritine basse à 7µg/l. L’état général de notre patiente se dégrade rapidement et, 24 heures plus tard, elle souffre davantage et ne peut plus rien avaler. Une TDM abdominale demandée en urgence montre une importante dilatation gastrique et une hernie hiatale par roulement, volumineuse au niveau intramédiastinal (cf. cliché ci-contre) révélant un volvulus gastrique avec hernie hiatale para-œsophagienne.
LE VOLVULUS GASTRIQUE AIGU (VGA)
Rare, le volvulus gastrique aigu touche plutôt les sujets de plus de 50 ans. Il s’agit d’une rotation anormale de tout ou d’une partie de l’estomac autour d’un des axes. Deux formes sont décrites en fonction de l’axe de rotation : le volvulus organo-axial qui correspond au véritable volvulus et le volvulus mésentérico-axial qui correspond davantage à une plicature plus qu’à un volvulus.
› Chez l’adulte, la hernie est l’élément prépondérant. Elle exerce une pression négative intrathoracique qui favorise, avec la poussée concomitante des organes abdominaux, le développement du VGA. Chez les plus jeunes, deux causes peuvent être responsables de ce tableau : une pathologie malformative du diaphragme chez le jeune enfant et la cause traumatique chez l’adolescent.
À côté de ces étiologies, huit autres origines ont été identifiées (voir encadré E1).
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES
Même si la symptomatologie est parfois trompeuse et peut être confondue avec une embolie pulmonaire (cela est dû à la compression cardio-pulmonaire), avec un infarctus du myocarde (la douleur thoracique atypique), il ne faut pas oublier la triade classique décrite par Borchardt :
– présence d’une douleur importante au niveau épigastrique. Cette douleur peut irradier au niveau du dos, mais aussi au niveau de l’hémithorax ou l’hypocondre gauche ;
– présence de nausées importantes, mais aussi des efforts de vomissement non productifs ;
– présence d’une intolérance alimentaire quasi absolue. La pose d’une sonde gastrique permet de savoir s’il existe un obstacle à la progression.
LES EXPLORATIONS DIAGNOSTIQUES
› Deux explorations sont essentielles et doivent être effectuées lors de cette recherche :
– la tomodensitométrie abdominale présente l’avantage d’éliminer les diagnostics différentiels (pancréatite ou occlusion basse). Elle permet au clinicien de poser l’indication chirurgicale (inutile dans les formes chroniques asymptomatiques).
– le transit œsogastroduodénal permet d’évaluer la possibilité de réductibilité du volvulus, mais aussi le degré d’occlusion (en fonction de la rapidité de chasse du produit de contraste).
› L’abdomen sans préparation et la radiographie pulmonaire peuvent objectiver des niveaux hydro-aériques thoraciques, mais ces éléments sont peu contributifs.
› La fibroscopie gastrique peut permettre de favoriser la détorsion d’un volvulus. Cependant, cet examen doit être effectué avec un opérateur aguerri dans cette situation. En effet, les risques de perforation restent importants.
LE TRAITEMENT
Il reste avant tout chirurgical et ce même si les risques interventionnels restent importants. Une létalité en postopératoire est évaluée, à la suite de cette intervention, à 55 %. Bien sûr le recours à la chirurgie tient compte de la symptomatologie du patient, et des conséquences (ischémie surtout) de ce VGA.
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