Le parquet de Paris a requis, mardi, six mois de prison avec sursis à l'encontre d'une infirmière et d'une cadre de santé dans l'affaire du décès du petit Ilyès, survenu le 24 décembre 2008 à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, à Paris. Une amende de 100 000 euros a été requise à l'encontre de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).
L'enfant de 3 ans qui avait été admis pour une angine, avait reçu une perfusion de chlorure de magnésium en lieu et place d'un soluté de réhydratation, le « B46 ». Les médecins avaient tenté, en vain, de le réanimer. Le petit garçon était décédé dans la soirée. L'infirmière qui avait effectué la perfusion a immédiatement reconnu son erreur : elle n'avait pas vérifié l'étiquette. C'est la très forte ressemblance de ce flacon avec celui du B46 qui a abouti à cette erreur finale.
L'enquête avait, par la suite, conclu à une série de défaillances liées à des problèmes d'organisation au sein de l'hôpital. Le flacon de chlorure de magnésium faisait partie d'un lot de 12 flacons acheminés par erreur de la pharmacie centrale au service de pédiatrie. Parce qu'il n'existait pas, à l'époque, de procédure de vérification des produits, les flacons de chlorure de magnésium avaient été rangés avec ceux de B46.
La cadre de santé et l'infirmière ont été toutes deux mises en examen, l'une parce qu'elle s'était trompée de flacon, l'autre parce que « le circuit du médicament faisait pleinement partie de ses attributions ».
Quant au pharmacien de l'établissement, la procureure estime qu'il existe un doute le concernant. Son cas est laissé à l'appréciation du tribunal correctionnel.
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