Dr Yannick Schmitt (ReAGJIR) : « Favoriser l’installation en limitant les remplacements ? Totalement contre-productif ! »

Très content d'être avec vous pour répondre à toutes vos questions sur l'installation, et montrer que c'est possible de s'installer facilement en libéral !

C'est vrai que l'exercice libéral permet de s'organiser comme on veut, et ce n'est pas rien, ce qui n'est pas toujours le cas du salariat.

Il y a quelques libertés qui vont avec l'exercice, comme celle de s'installer où on veut, de prescrire ce qu'on veut. Et là encore, ce sont des possibilités qui n'existent pas toujours dans l'exercice salarié.

Ce qui est important, ce n'est pas le statut mais la manière dont on veut pratiquer la médecine qui compte. C'est pour cela qu'on défend un rapprochement des statuts libéral et salarial, via l'exercice mixte entre autres.

L'exercice seul (dans un cabinet avec un seul médecin) est tout à fait possible. Par contre, c'est plus compliqué si on considère travailler sans autres professionnels de santé autour, de manière complètement isolée.

Le risque, c'est de s'épuiser assez facilement à vouloir tout faire tout seul. C'est probablement là le principal intérêt du travail en équipe. Il vaut mieux parfois être seul que mal accompagné !

Question 1. Les normes handicapés sont une vraie préoccupation pour les cabinets de MG même si à ma connaissance personne n'a été inquiété jusque-là. Il faut demander une dérogation ou prévoir des travaux, et peut-être se renseigner auprès de l'Ordre départemental qui, en général, fait le relais sur ces questions avec la préfecture.

Question 2. Je ne connais pas précisément ce logiciel. Plus généralement, les logiciels en ligne ont de plus en plus la cote, ce qui permet d'être accessible en visite. Ils permettent aussi souvent de travailler en pluriprofessionnalité de manière plus simple.

Question 3. Bonne question ! A vérifier auprès de l'Ordre, le médecin en retraite se doit de conserver les données et donc repart avec ou les transmet à son successeur. En cas de décès, sans repreneur, l'Ordre peut toujours jouer le rôle de tiers pour conserver ces données.

Question 4. C'est ce qui m'a pris le plus de temps à mon installation ! J'ai fait cinq ou six devis qui allaient du simple au double!

Le mieux, c'est d'évaluer la relation avec la personne en charge de la comptabilité. Ensuite, de regarder sa connaissance du monde libéral. Mais disons qu'à gros traits, un comptable coûte à l'installation 1000 euros par an, selon les prestations.

Si c'est une première activité libérale, vous devez avant tout vous déclarer à l'URSSAF pour être immatriculé à l'INSEE et recevoir votre premier appel de cotisations.

Pour l'URSSAF, le premier appel intervient 90 jours environ après l'installation avec des montants de cotisations forfaitaires les deux premières années (environ 800 euros sur l'année).
Les cotisations URSSAF comprennent l'assurance-maladie, les allocations familiales, la CSG et la CRDS, la contribution aux URPS et celle pour la formation professionnelle.

Pour la retraite, c'est la CARMF à qui il faut indiquer son changement de situation. SI c'est un début d'activité, ce sont des sommes forfaitaires qui sont appelées (3300 euros par an environ pendant deux an).
Les cotisations CARMF comprennent les cotisations au régime de base, à la PSV (prestation supplémentaire vieillesse, ex-ASV) et au régime d'invalidité. Les cotisations au régime complémentaire sont exonérées les deux premières années. Pour l'URSSAF et la CARMF, un calcul des cotisations réelles est fait en fin de 2e année d'activité. Le montant des cotisations est réévalué pour en tenir compte.
Pour un exercice en secteur I, certaines cotisations (URSSAF et CARMF) sont très largement prises en charge par l'assurance-maladie.

Il y a bien d'autres charges au cabinet, notamment l'assurance responsabilité civile professionnelle, l'assurance de ses locaux, de sa voiture, le coût du logiciel et du matériel informatique, les charges des locaux...

Pour une première installation en zone sous-dotée, il est possible de souscrire un contrat avec l'ARS qui garantit un minimum de revenus et une protection sociale de qualité. Il s'agit du PTMG pour la médecine générale et du PTMA pour les autres spécialités. On vous le conseille vivement !

Pour s'y retrouver dans les aides, vous pouvez prendre contact avec le référent installation au sein de l'ARS ou aller en ligne sur la plateforme d'appui aux professionnels de santé, qui regroupe toutes ces aides (nationales).

Pour les aides à l'installation liées au territoire, les communes et les départements s'organisent comme ils le veulent. Il n'y a pas de réponse unique, toute faite.

Les médecins peuvent également bénéficier de certaines aides pour les autres professions, comme des exonérations de charges patronales pour une embauche en quartier prioritaire politique de la ville ou d'autres aides pour les zones franches urbaines ou de revitalisation rurale.

Depuis 2016, les aides à l'installation ont été très simplifiées. Aujourd'hui, un médecin qui s'installe pour la première fois en zone sous-dotée peut bénéficier de 50 000 euros en deux fois.

La collaboration, c'est le PACS avant le mariage. Comme pour ce dernier, s'associer, c'est accepter d'être lié pour longtemps !

La collaboration est une bonne manière de tester un territoire et un cabinet. Attention toutefois à ne pas signer une collaboration trop vite. La collaboration est considérée comme une installation pour la CPAM, ce qui fait partir les critères de ROSP et le décompte par exemple des patients déclarés médecin traitant.

Pour être associé, il y a deux solutions. Signer un contrat d'association, ou créer une SCM (société civile de moyens). Dans le 1er cas, le contrat peut être fait par un avocat ou un comptable, sans forcément de surcoût. Pour une SCM, il faut en revanche passer par un avocat ou un comptable dans tous les cas, et s'attacher les services d'un expert-comptable.

Petits conseils au moment de la signature d'une collaboration en vue d'une association future. Ajustez bien le montant de la redevance en fonction des charges des cabinets. Et prévoyez aussi dès le départ les modalités d'intégration de l'association.

L'exercice mixte libéral et salarié est très enrichissant ! Mais il souffre du fait qu'on cotise deux fois pour la même chose. En plus de cela, les charges du cabinet continuent à courir pendant qu'on est sur son temps salarié. On considère qu'au-delà de 20% de temps salarié ou 0,2 équivalent temps plein, le médecin libéral perd de l'argent. C'est un choix de vie à faire.

Question 1 : L'installation en groupe permet de rompre l'isolement. Mais peut aussi devenir une source d'ennuis quand ça ne se passe pas bien. Il faut donc bien connaître son ou ses collègues et se connaître soi-même avant de se décider.

Question 2 : Tout est possible ! Mais il est conseillé d'investir dans du mobilier professionnel. Il existe quelques règles particulières pour la gestion des bouteilles d'oxygène par exemple. Mais globalement, on peut laisser libre court à ses talents de décorateur !

Question 3 : Tout dépend du territoire. Si des gardes y sont organisées, alors il devient obligatoire d'en effectuer soi-même. En revanche, si ce n'est pas le cas, il est possible d'en effectuer dans d'autres endroits.

Question 4 : pouvez-vous reformuler s'il vous plaît ? En cas de collaboration, il est tout à fait possible de se faire remplacer. Ou de s'organiser avec son collègue.

C'est en fonction de son lieu d'exercice. Il existe plusieurs outils, comme des offres privées, ou certains conseils ordinaux (CDOM). Nous, on est partenaires de RemplaFrance.

Tant qu'il y a des jeunes pour acheter, y aura des vieux pour vendre! En pratique, on peut tout à fait s'accorder avec son prédécesseur sur un rachat de matériel, par exemple. On parle d'une somme dans ce cas de 10 000 à 20 000 euros.

Tout dépend des situations et de votre degré d'implication dans la maison.
Le fonctionnement des maisons de santé est souvent plus complexe que celui d'un cabinet de médecins. En sortir est donc également plus complexe.
Une bonne manière de faire serait de passer par une collaboration pour commencer.

Le coût de l'installation est relativement modeste, hors immobilier et en médecine générale. En ce qui me concerne, j'avais fait un prêt de 8000 euros pour l'achat du mobilier et de l'informatique.

En tant que femme, l'installation permet de bénéficier des allocations de l'assurance-maladie et d'une nouvelle aide conventionnelle : l'ASM (avantage supplémentaire maternité). Il peut aller jusqu'à 3100 euros brut par mois pendant trois mois. Cela permet de couvrir très largement les frais du cabinet.

Le médecin qui s'absente a une obligation déontologique d'assurer la continuité des soins. Vous avez donc deux solutions : vous faire remplacer ou vous assurer qu'un confrère autour peut recevoir vos patients.

Il n'y a pas de règles mais un usage, qui peut varier d'une région à une autre. On voit le plus souvent des rétrocessions qui s'échelonnent entre 70% et 80% selon les charges du cabinet. Il faut le spécifier dans le contrat.

C'est un bon moyen de se faire connaître quand on s'installe et de travailler beaucoup et rapidement. Le coût en vaut souvent la peine et les patients s'y retrouvent très largement. L'immense majorité des jeunes médecins utilisent de tels services aujourd'hui.

Le meilleur moyen de ne pas finir en burn-out, c'est de se fixer des règles et de les faire respecter par ses patients dès le départ. Par exemple : prendre les gens à l'heure en rendez-vous; refuser de faire un certificat entre deux portes, ce genre de choses...

Très rapidement, la patientèle s'adapte à ces règles. Il devient très agréable de constater son impact, notamment en termes d'éducation à la santé.

Bonne question ! Il y a encore beaucoup de points d'interrogation sur ce sujet. En gros, pour les personnes mensualisées jusque-là, l'impôt continuera à être prélevé avec un ajustement en cours d'année en fonction de la déclaration d'impôts réalisée au printemps 2019.

Ce serait probablement totalement contre-productif. Le remplacement est souvent mis à profit par les jeunes médecins pour construire un projet professionnel en vue d'une installation. Et c'est déjà ce que font l'immense majorité d'entre eux. Par ailleurs, les remplaçants professionnels n'existent pour ainsi dire pas en médecine générale.

Il vaudrait mieux promouvoir l'exercice libéral plutôt que d'essayer d'en réduire les quelques avantages restants. Nous avons adressé à cet élu, le Dr Antoine Perrault, une lettre ouverte pour l'inviter au dialogue entre générations. Le dialogue seul permettra de trouver une solution pour améliorer l'accès aux soins des Français.

Avoir une activité irrégulière ne veut pas forcément dire que l'on assure pas le suivi des patients ! Notre système de santé doit évoluer vers une prise en charge en équipe davantage pluriprofessionnelle, qui seule permettra de pallier le déclin démographique médical annoncé.

Les jeunes médecins, pas plus que les autres, sont souvent démarchés par des officines qui proposent leurs services pour la mise aux normes d'accessibilité du cabinet. C'est une arnaque qui commence à être bien connue mais qui se renouvelle sans cesse !

Lors de l'installation, on peut aussi être tenté de publier une annonce. C'est souvent cher et peu rentable. Il faut voir cela avec son conseil de l'Ordre dans tous les cas.

Il faut faire tout d'abord un diagnostic d'accessibilité, sans forcément passer par un prestataire d'ailleurs. On pense souvent aux fauteuils roulants, mais il faut aussi penser aux autres formes de handicap. Ainsi, la signalisation ou la disposition du mobilier est également importante.

Ca fait dix ans qu'on essaye de limiter la liberté d'installation. Pas plus tard qu'hier, une proposition de loi a été retoquée sur ce point.

Il est tout à fait possible que, dans les années qui viennent, une remise en cause de la liberté d'installation intervienne. C'est évidemment le meilleur moyen pour aggraver la pénurie de médecins sur le territoire. A nous de nous saisir des difficultés d'accès aux soins et de s'organiser pour y faire face, sans quoi les solutions nous seront imposées.

S'installer en libéral est une formidable aventure ! Si vous avez encore des questions, n'hésitez pas à prendre contact avec ReAGJIR sur notre site Internet. Merci beaucoup pour vos questions et à bientôt !