Les fractures fémorales entre deux implants : un défi thérapeutique de moins en moins exceptionnel

Le nombre de personnes porteuses d’arthroplasties de hanche, du genou et/ou d’ostéosynthèses du fémur proximal et distal augmente proportionnellement avec l’accroissement et le vieillissement de la population, dont l’espérance de vie s’allonge. Si les fractures autour d’une prothèse de la hanche ou du genou (fracture périprothétique ou FPP) sont maintenant bien connues et leur prise en charge codifiée, ce n’est pas le cas des fractures du fémur entre deux implants, prothétiques (fracture interprothétique ou FIP) ou non (fracture interimplants ou FII), qui ne sont plus rares.

Dans un centre spécialisé au CHU de Strasbourg, le Pr François Bonnomet (Strasbourg) a suivi une cohorte continue de 2 284 patients hospitalisés pour fracture, pendant une période de 18 mois. Ont été recensés, 81 FPP de la hanche ou du genou, dont 4 FIP (5 %). Durant cette même période, il a été observé 30 fractures fémorales sur matériel d’ostéosynthèse de l’extrémité supérieure du fémur (clou, vis plaque et céphalique), avec la présence sous-jacente dans trois cas d’une PTG, correspondant donc à une FII. On peut ainsi estimer que, dans un trauma center de niveau I, 5 % (111/2 284) des admissions urgentes sont des fractures du fémur avec du matériel en place et que 5 % d’entre elles (7/111) sont des FII, soit 0,3 % (7/2 284) des admissions en traumatologie, totalisant ainsi quatre à cinq cas par an.

Un profil qui commence à se dessiner

La femme de plus de 70 ans, à l’os fragile et dont les extrémités des deux implants sont proches l’une de l’autre (« kissing implants » des Anglo-Saxons) est particulièrement exposée à ces fractures. Leur traitement est difficile et doit tenir compte des possibilités de consolidation tout en assurant ou restituant la stabilité et le rôle des implants.

Qu’elle soit l’élément principal du traitement ou qu’elle vienne compléter un changement prothétique, l’ostéosynthèse par plaque verrouillée (associée parfois à un apport osseux sous forme de greffe) constitue la base du traitement mais elle doit être rigoureuse, sachant que les échecs sont surtout le fait d’erreurs techniques. D’autres traitements plus invasifs (prothèse de fémur total, manchons intercalaires) sont proposés plus rarement, si la consolidation paraît compromise.

En tout état de cause, il s’agit de fractures graves, sources d’une mortalité importante et de complications infectieuses et mécaniques fréquentes en raison du terrain sur lesquelles elles surviennent (sujets âgés, comorbidités fréquentes), de la variabilité des situations qu’elles engendrent et de leur faible fréquence, qui explique une expérience souvent limitée de l’opérateur.

Exergue : L’ostéosynthèse par plaque verrouillée constitue la base du traitement

D’après la Conférence d’Enseignement SofCOT 2021 du Pr François Bonnomet (Strasbourg)