Diabète : un bilan préconceptionnel indispensable

Selon l’enquête nationale périnatale (ENP) de 2021, chaque année, environ 1 500 femmes vivant avec un diabète de type 1 (DT1) et 2 200 femmes vivant avec un diabète de type 2 (DT2) sont concernées par une grossesse, ces dernières étant en moyennes plus âgées, plus souvent obèses et plus souvent en état de précarité.

« Un DT2 est aussi sévère qu’un DT1 en cas de grossesse, d’où la nécessité d’un bilan préconceptionnel chez toutes les femmes diabétiques pour programmer, autant que possible, leur grossesse », insiste le Pr Charles Garabedian (hôpital Jeanne de Flandre, Lille). En effet, moins le diabète est équilibré et plus la grossesse expose à des complications : pour la mère, surrisque d’hypoglycémie, d’acidocétose diabétique, d’HTA gravidique, de prééclampsie et de complications de l’accouchement en cas de macrosomie et, pour l’enfant, risque accru de naissance prématurée, de poids de naissance extrême, de malformations congénitales et de décès périnatal.

Équilibre et recherche de complications

Le bilan préconceptionnel doit comprendre un dosage de l’hémoglobine glyquée – l’objectif avant la conception étant un HbA1c < 6,5 %, avec, pour les femmes DT1 utilisant une mesure continue du glucose, au moins 70 % du temps passé entre 0,70 et 1,80 g/l –, un bilan de la microangiopathie incluant un fond d’œil, une créatinine plasmatique, le rapport microalbuminurie/créatinurie et, enfin, un bilan de la macro-angiopathie : examen clinique cardiovasculaire, ECG de repos, recherche d’une dyslipidémie, d’une hypertension artérielle, d’un tabagisme, etc.

Pour les femmes ayant un DT1, il est également recommandé de doser la TSH pour rechercher une dysthyroïdie auto-immune. En cas d’obésité, qu’elle soit associée à un DT1 ou un DT2, il est aussi recommandé de rechercher un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) par l’interrogatoire. « En fonction de ces résultats, il s’ensuit un dialogue avec la patiente qui doit être consciente des risques potentiels, l’idée étant de trouver le meilleur moment pour rendre sa grossesse plus sûre », précise le Pr Garabedian.

Dans cette optique, dès lors que la patiente fait part de son désir de grossesse, les traitements doivent être adaptés. Dans le DT1, la mesure continue du glucose est recommandée et la question de la mise en place d’une boucle fermée (délivrance automatisée d’insuline) est à discuter avec la patiente. Dans le DT2, il est recommandé de passer si possible à la metformine en préconceptionnel (en raison de l’absence de risque malformatif pour le fœtus) ou vers l’insuline, les autres traitements antidiabétiques devant être arrêtés (l’insuline sera préférable une fois la grossesse installée). La surveillance par glycémie capillaire ou par mesure continue du glucose est prise en décision médicale partagée, en fonction du choix de la patiente vivant avec un DT2, une fois enceinte.

Enfin, les traitements pris pour d’autres pathologies doivent également être adaptés s’ils sont contre-indiqués en cas de grossesse.

Des objectifs de glycémie précisés

L’objectif pendant la grossesse est une glycémie plasmatique à jeun inférieure à 0,95 g/l (postprandiale à 2 heures < 1,20 g/l), soit une HbA1c < 6 %, en limitant autant que possible les hypoglycémies et avec un temps dans la cible d’au moins 70 % pour les DT1 et d’au moins 90 % pour les DT2.

Ces femmes étant considérées à haut risque, elles doivent bénéficier d’un suivi conjoint par un gynécologue-obstétricien et un endocrinologue dès le premier trimestre, sur la base d’une consultation mensuelle (davantage si nécessaire, notamment en fin de grossesse). « Si la grossesse a débuté alors que le diabète est préoccupant, loin des objectifs, il peut y avoir une hospitalisation pour rééquilibrer au mieux le diabète, en réadaptant d’emblée son traitement », préconise le Pr Garabedian.

Dans tous les cas de diabète chez une femme enceinte, l’échographie du premier trimestre doit être faite par un obstétricien à la recherche de malformations ; plus l’HbA1c est élevée et plus le risque malformatif est élevé. Tout au long de la grossesse, le retard de croissance et la macrosomie (qui expose au risque de dystocie des épaules à l’accouchement) sont particulièrement surveillés, ainsi que toutes les complications du diabète. La mère doit notamment réaliser un fond d’œil tous les trois mois, plus souvent en cas de rétinopathie avec facteurs d’aggravation.

« Une échographie entre 36 et 37 SA pour évaluer la croissance fœtale est utile : un déclenchement entre 37 et 39 SA est privilégié (idéalement à 38 ou 39 SA), en raison du risque accru de mort fœtale en fin de grossesse, sachant que chaque cas fait l’objet d’une discussion, en fonction de l’équilibre glycémique, de la croissance fœtale et de l’existence de pathologies sous-jacentes. Une césarienne est préconisée en cas de poids fœtal estimé supérieur à 4,5 kg. L’accouchement doit être programmé dans une maternité ayant, sur place, un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste et un pédiatre. Pendant le travail et l’accouchement, les objectifs glycémiques sont de 0,8 à 1,4 g/l », rappelle le Pr Garabedian.

Attention enfin : les besoins en insuline chutent brutalement après l’accouchement. Il faut diminuer les doses dans le post-partum immédiat (DT1) et réintroduire les antidiabétiques oraux ou injectables (DT2). En cas d’allaitement, la metformine est le seul antidiabétique oral autorisé.

Précautions pour le nouveau-né

La glycémie néonatale doit aussi faire l’objet d’une vigilance accrue pendant les premières 24 heures, en association avec d’autres mesures de prévention : thermorégulation, « peau à peau », séchage rapide, mise en place d’un bonnet, allaitement maternel ou lait maternisé dans la première heure de vie.

Entretien avec le Pr Charles Garabedian (hôpital Jeanne de Flandre, Lille)