Otite : les recommandations se sont simplifiées

L’OMAP, définie comme une infection ou surinfection bactérienne de l’oreille moyenne, avec présence d’un épanchement purulent dans la caisse du tympan, n’est ni une otite congestive (tympan rouge sans épanchement, d’origine virale), ni une otite séromuqueuse (plus de 3 mois d’inflammation). Elle se manifeste par des signes fonctionnels d’une part (otalgies, absentes toutefois une fois sur 5, et ses équivalents, pleurs, insomnie, etc.), des signes généraux d’autre part, fièvre (absente une fois sur 3), symptômes digestifs et/ou respiratoires (toux, encombrement des voies aériennes supérieures). À l’otoscopie, une inflammation de la membrane tympanique associée à un épanchement rétrotympanique non extériorisé (collecté), puis possiblement extériorisé (en cas d’otite perforée).

Un diagnostic précis d’OMAP doit donc être posé avant que d’initier un traitement antibiotique, pour un plus grand confort des enfants (guérison rapide, absence de complications) et de la collectivité (écologie bactérienne et coût des traitements).

Deux situations cliniques méritent a priori une antibiothérapie et dans les deux cas, par amoxicilline "seulement" étant donné ce que l’on sait des actuelles résistances bactériennes… On peut ainsi faire l’hypothèse d’une otite à Hæmophilus influenzæ (à 75 %) quand, peu fébrile, elle est assortie d’une conjonctive purulente, ou d’une otite à pneumocoque si la fièvre, de plus de 38°5, survient chez un enfant très jeune et se signale par une otalgie intense.

Compte tenu de la diminution des souches d’H. influenzæ productrices de bêta-lactamases et de l’augmentation des souches de pneumocoques de sensibilité intermédiaire à la pénicilline, une antibiothérapie probabiliste de première intention repose sur l’amoxicilline, à la dose de 80-90 mg/kg/j, en deux prises espacées de 12 heures (pour des intervalles équidistants), sur 8 à 10 jours chez l’enfant de moins de 2 ans, sur 5 jours après 2 ans. L’abstention étant toutefois après 2 ans recommandée en première intention et une réévaluation à 48-72 heures conseillée. En cas d’échec après 48 heures d’un traitement par amoxicilline, l’association amoxicilline-acide clavulanique ou le cefpodoxime est proposé. On discute, en cas de nouvel échec, de l’intérêt d’une paracentèse en consultation spécialisée. Le cefpodoxime encore peut être la solution en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, la situation la plus fréquente. En cas de contre-indication aux bêta-lactamines, on recourt à la combinaison éryhtromycine-sulfafurazole ou au cotrimoxazole.

* En novembre 2011, par le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et la Société Française de Pédiatrie