PNS : le tournant des biothérapies

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Publié le 10/11/2022

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Pathologie chronique invalidante, la polypose nasosinusienne (PNS) touche environ 1 million de Français. Depuis 2021, les biothérapies ont révolutionné la prise en charge. Si elles ne guérissent pas la maladie, elles améliorent la symptomatologie, diminuent le recours à la corticothérapie systémique et la chirurgie.

Le défi reste d’identifier les meilleurs répondeurs

S’il existe différentes théories sur la physiopathologie de la polypose nasosinusienne (PNS), le rôle identifié de l’inflammation de type 2, en particulier des interleukines, a fait progresser les thérapeutiques.

Deux molécules sont indiquées : l’omalizumab (Xolair), un anti-IgE déjà prescrit dans l’asthme ; le dupilumab (Dupixent), un anti-IL4/IL13, disponible à la prescription par les ORL pour la PNS avec ou sans asthme. Le mepolizumab (Nucala), un anti-IL5, sera vraisemblablement le prochain à entrer dans l’arsenal thérapeutique et deux autres anti-IL5 sont en cours d’étude : le benralizumab — déjà prescrit dans l’asthme — et le reslizumab. Ces biothérapies sont utilisées par voie SC, de façon mensuelle ou bimensuelle et peuvent être autoadministrées.

Amélioration de la symptomatologie et de la qualité de vie

Aucun traitement ne permet de guérir la PNS, qui récidive quasi systématiquement après la chirurgie ou l’arrêt des traitements médicaux. « Aujourd’hui, le traitement de la PNS vise à soulager les symptômes — obstruction nasale, hyposmie ou anosmie —, améliorer la qualité de vie dans toutes ses composantes, réduire les comorbidités — asthme, allergies — et optimiser le traitement local en épargnant les corticostéroïdes oraux et en diminuant le recours à la chirurgie », souligne la Dr Émilie Bequignon (CHI Créteil).

On dispose de huit études de phase III sur les molécules les plus avancées : omalizumab, dupilumab, mepolizumab et benralizumab. Sur un des critères d’efficacité, le score endoscopique de polypes, la moitié des patients sous dupilumab sont excellents répondeurs (réduction de 2 points du score sur 8), vs. 5 % sous placebo, des chiffres respectivement de 33 vs. 12 % sous omalizumab et 36 vs. 13 % sous mepolizumab.

L’obstruction nasale est significativement améliorée par toutes les biothérapies. L’efficacité sur l’odorat est notable, avec en particulier une récupération rapide chez 74 % des patients anosmiques traités par dupilumab, vs. 23 % sous placebo. La qualité de vie liée à la symptomatologie nasale est de ce fait significativement meilleure avec un traitement par biothérapie.

« Dans toutes ces études, et quels que soient les critères retenus, on constate trois types de patients : les répondeurs, les super-répondeurs et les non-répondeurs. Le défi est maintenant de pouvoir les identifier », souligne la Dr Cécile Rumeau (CHU de Nancy). Dans l’étude Ostro publiée en 2022, le benralizumab réduit significativement le score endoscopique de polypes et l’obstruction nasale et améliore l’odorat par rapport au placebo. Les facteurs prédictifs de meilleure réponse sont essentiellement l’existence d’un asthme et un nombre plus élevé d’éosinophiles.

Globalement, le profil de tolérance est favorable, sans effets indésirables graves. Les effets les plus fréquents sont la rhinopharyngite, les épistaxis, les céphalées, les douleurs au point d’injection. Des douleurs articulaires, oropharyngées et abdominales ont été rapportées sous omalizumab et mepolizumab, ainsi que des vertiges pour l’omalizumab.

Limiter la corticothérapie systémique et les interventions chirurgicales

L’essai Nsaid-ERD avec le dupilumab s’est intéressé aux PNS sévères associées à un syndrome de Widal (exacerbation des crises par la prise d’anti-inflammatoires). Il améliore significativement toute la symptomatologie. La poursuite en ouvert des études montre que ceux qui poursuivent le traitement continuent d’améliorer leur score, ceux qui sont passés du placebo au traitement actif s’améliorent, mais que l’arrêt du traitement entraîne, à plus ou moins long terme, une récidive.

Mais l’impact sur le recours à la chirurgie est très net avec, sous dupilumab, une diminution des reprises pour récidive très nettes, pouvant aller jusqu’à 80 %. Cet effet n’a pas été mis en évidence pour omalizumab, mepolizumab et benralizumab.

En ce qui concerne la corticothérapie orale « de secours », elle est réduite de 74 % sous dupilumab, de 25 % sous mepolizumab ; la tendance n’est pas significative sous omalizumab et n’a pas été observée. « Cette diminution des corticostéroïdes systémiques est particulièrement pertinente, puisqu’on estime qu’au-delà d’1 g par an, il existe une corticodépendance qui doit amener au palier thérapeutique suivant », souligne le Pr Guillaume De Bonnecaze (Toulouse).

Exergue : Cinq molécules sont actuellement testées

Dr Maia Bovard-Gouffrant