« Cette prise de position ADA/EASD centrée sur le patient, dont la version précédente datait de 2012, est devenue la recommandation de référence au niveau mondial », a précisé le Pr Bernard Charbonnel (endocrinologue, hôpital Hôtel Dieu, Nantes).
Elle rappelle la nécessité de réduire l’hyperglycémie afin de diminuer les complications oculaires, les neuropathies, les amputations et le risque d’insuffisance rénale terminale. En termes de risque cardiovasculaire, l’impact du contrôle glycémique reste discuté mais il est probablement bénéfique. Sur cette base, la valeur cible d’HBA1c reste ‹ 7 %, « en étant plus ou moins strict chez les plus jeunes et les plus âgés, a indiqué le Pr Charbonnel. Au sein des critères d’individualisation, un distinguo est désormais fait entre les facteurs modifiables et les non modifiables. L’individualisation n’est pas synonyme de laxisme ».
Au niveau des traitements, le principal changement concerne les inhibiteurs du SGLT2, dont les avantages et les inconvénients sont bien précisés dans la recommandation. Pour les avantages : baisse de 0,5 à 1 % de l’HbA1c versus placebo, même efficacité initiale que les autres classes orales, pas d’hypoglycémie, baisse – modeste – de poids et de pression artérielle. Et pour les inconvénients : infections mycosiques génitales et infections urinaires, effet diurétique (à prendre en compte notamment chez le sujet âgé), augmentation de la créatininémie et du LDL-c et possiblement des fractures.
Des précautions soulignées
Autre nouveauté, cette fois sur la classe des inhibiteurs de DPP4. Il n’est plus mentionné efficacité modeste, mais hospitalisation pour insuffisance cardiaque. « D’où la précaution chez les patients insuffisants cardiaques, en attendant les résultats d’autres études », a souligné le Pr Charbonnel. Il est spécifié qu’il n’y a pas d’augmentation du risque de pancréatite. Par ailleurs, l’interrogation sur le risque de cancer de vessie avec les thiazolidinediones est levée.
Pour la stratégie, la metformine est toujours le médicament de première intention et reste possible pour des clairances de la créatinine› 30 ml/mn. En-deçà de ce seuil, il faut se tourner préférentiellement vers les inhibiteurs de DPP4. Le choix de la bi- et trithérapie doit être individualisé. Les inhibiteurs du SGLT2 sont désormais dans les algorithmes et constituent une option raisonnable en deuxième ou troisième ligne.
En cas de mauvais contrôle de la glycémie malgré une trithérapie orale, le choix peut se faire entre un agoniste du GLP1 ou de l’insuline.
Les modalités de l’insulinothérapie connaissent une réelle évolution dans cette mise à jour, avec notamment la possibilité de rajouter un inhibiteur du GLP1 à une insuline basale.
D’après la communication du Pr Bernard Charbonnel, endocrinologue, hôpital Hôtel Dieu, Nantes
(1) Diabetes Care 2015;38:140-49. http://care.diabetesjournals.org/content/38/1/140.full.pdf
(2) Diabetologia (2015) 58:429-42 DOI 10.1007/s00125-014-3460-0
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