Faut-il revasculariser d'emblée toutes les artères lésées?

Jusqu'à aujourd'hui, la présence d'un choc cardiogénique lors d'un infarctus myocardique est la seule condition qui ne fait pas débat pour la revascularisation de toutes les artères lésées. En sachant que dans 80 % des cas d'infarctus du myocarde avec choc cardiogénique, les lésions sont pluritronculaires. Une étude, CULPRIT-SHOCK, a été initiée avec pour objectif primaire de déterminer si la revascularisation de l'artère coupable suivie d'une revascularisation programmée est supérieure à la revascularisation immédiate pluritronculaire, en termes de mortalité à 30 jours et/ou d'insuffisance rénale sévère nécessitant une dialyse. Cette étude randomisée multicentrique internationale qui a inclus 706 patients est actuellement en cours (1). Ses résultats viendront conforter ou non ceux des trois autres principales études, CvLPRIT, PRAMI et DANAMI-3.

Les études PRAMI (2) et CvLPRIT (3) avaient tenté de démontrer l'intérêt en termes de diminution d'événements dans le suivi d’une revascularisation complète à la phase aiguë de l'infarctus mais laissaient le débat ouvert pour cause de limites méthodologiques. Une des critiques qui leur était faite était que la revascularisation n'était pas guidée par la recherche de l'ischémie et ou de la viabilité.

Dans l'étude DANAMI-3 (4), 627 patients ont été inclus et randomisés en deux bras, l'un (n = 313) sans intervention d'emblée sur les artères sténosées autres que la lésion coupable, le second (n = 314) avec revascularisation complète guidée par la Fractional Flow Reserve (FFR).

La stratégie française prévaudra probablement

Le critère primaire était un critère composite incluant la mortalité totale, la récidive d’infarctus et la nécessité d'une revascularisation à 1 an. La revascularisation complète guidée par la FFR réduit les événements à 1 an et donc la nécessité d'une nouvelle revascularisation mais n'a pas d'effet sur les critères durs (IM et mortalité). Les auteurs concluaient qu'il est logique de revasculariser à la phase aiguë tous les vaisseaux pour lesquels la FFR montre un retentissement ischémique. Ces trois études comparaient en fait une angioplastie complète à l’attitude anglo-saxonne, stratégie économique qui consiste à dilater dans un premier temps l'artère coupable et, à distance, les autres artères mais seulement en présence d'ischémie.

La stratégie française consiste à dilater à la phase aiguë l'artère coupable et généralement pendant la même hospitalisation les autres artères. L'ischémie n'est recherchée que s'il existe un doute sur la viabilité du territoire.

En résumé, la stratégie qui semblait économiquement la plus intéressante ne l'est peut-être pas car ne vasculariser que l'artère coupable sous-entend d'éventuelles hospitalisations supplémentaires.

Trois études actuellement en cours sur la revascularisation guidée par la FFR apporteront probablement des renseignements intéressants.

D’après un entretien avec le Pr Meyer Elbaz, hôpital Rangueil, Toulouse

(1) Thiele H et al. Am Heart J 2016;172:160-9

(2) Tarantini G et al. G Ital Cardiol 2014 r;15(4):199-204

(3) Gershlick AH et al. J Am Coll Cardiol 2015 Mar 17;65(10):963-72

(4) Engstr m T et al. Lancet 2015 Aug 15;386(9994):665-71