Mitrale et tricuspide, les nouveaux défis

Réservé jusqu’à maintenant au traitement du rétrécissement aortique serré dégénératif chez les patients inopérables ou à haut risque, le TAVI s'étend de plus en plus aux patients à risque dit « intermédiaire ». L'étude PARTNER 2, présentée lors du congrès de l'ACC 2016, montre que le TAVI donne, dans cette tranche de population, des résultats non-inférieurs à la chirurgie de remplacement valvulaire et même supérieurs sur les AVC et la mortalité lorsque l’intervention peut être réalisée par voie transfémorale (1). La prochaine étape concernera les patients à faible risque, les études randomisées vont débuter.

« Toutes les valves évoluent. De nouvelles valves apparaissent et les plus anciennes déjà commercialisées s'améliorent, souligne le Pr Dominique Himbert. Ainsi la CoreValve Evolut R (Medtronic) est plus fine, repositionnable et permet d'avoir recours à de très petits introducteurs. La Sapien 3 (Edwards Lifesciences) a des résultats très positifs, en termes de sécurité et d’efficacité, avec une très faible mortalité et un taux de fuites paraprothétiques extrêmement bas ».

Le TAVI a donc atteint son rythme de croisière, ses indications vont s'étendre. Et c'est probablement l’implantation percutanée des valves mitrales et tricuspides qui va occuper l'actualité des prochaines années. Les pathologies mitrales sont plus variées que les pathologies de la valve aortique et de situation anatomique plus complexe. « Cependant, explique Dominique Himbert, on peut dégager deux situations différentes en dehors de la réparation. Il peut s'agir de l'implantation percutanée chez des patients qui ont déjà été opérés chirurgicalement avec pose d'une prothèse mitrale ou d'un anneau, lesquels vont servir de support à la prothèse percutanée en passant par voie transapicale ou par voie transseptale. Il est également possible d'effectuer une implantation percutanée chez des patients qui ont une valve mitrale calcifiée, les calcifications de l'anneau servant alors de support à la prothèse. On étudie actuellement la possibilité d'implanter des prothèses valvulaires mitrales sur des anneaux mitraux natifs non calcifiés. Quant à l'implantation percutanée de la valve tricuspide, elle est à un stade d’évaluation plus préliminaire que celle de la valve mitrale ».

D’après un entretien avec le Dr Dominique Himbert, CHU Bichat-Claude-Bernard (Paris)

(1) Leon MB et al. N Engl J Med, en ligne le 2 avril 2016