Concentration de la radiothérapie

Initialement utilisée au Canada, où elle apportait une réponse aux difficultés d’accès et de déplacement et réduisait les listes d’attente dans les centres, la radiothérapie hypofractionnée bénéficie désormais de dix ans de recul. Elle consiste à augmenter la dose délivrée par séance, afin de réduire le nombre de séances tout en délivrant une dose équivalente à la radiothérapie standard, assurant l’équivalence biologique entre les deux techniques. Ainsi, dans le cancer du sein, au lieu de le traiter avec 2 Gy, à raison de cinq séances par semaine sur cinq semaines, on augmente la dose délivrée par séance et les patientes peuvent être traitées en cinq séances pendant une semaine. « Avec la même efficacité thérapeutique, ce traitement plus court limite les contraintes familiales, sociales et professionnelles, et permet une meilleure qualité de vie », remarque le Pr Éric Deutsch, chef du département de radiothérapie de l’Institut Gustave-Roussy.

Des résultats à dix ans dans le sein et la prostate

La radiothérapie hypofractionnée est essentiellement utilisée dans les tumeurs du sein et de la prostate après chirurgie, avec la même efficacité et tolérance que la radiothérapie conventionnelle. Elle est indiquée aussi dans les tumeurs cutanées non-mélanomes (mais qui ne représentent qu’un faible pourcentage de patients) et certains cancers du rectum.

L’essai de phase 3 Hypo-RT-PC a comparé, dans le cancer de la prostate, une radiothérapie fractionnée avec 7 séances sur 2,5 semaines, versus 39 séances sur 8 semaines. À dix ans, les résultats sont identiques sur la survie sans échec et la mortalité liée au cancer, pour une toxicité digestive et urinaire comparable.

Dans l’étude de phase 3 HypoG-01, une radiothérapie hypofractionnée de 15 séances sur trois semaines est aussi efficace qu’une radiothérapie classique de 25 séances sur cinq semaines pour un cancer du sein au stade locorégional.

« Les études randomisées ont confirmé que la réponse thérapeutique est la même qu’avec la radiothérapie standard, souligne le radiothérapeute. Paradoxalement, alors qu’en augmentant les doses on pouvait craindre davantage d’effets secondaires, les essais cliniques montrent que la toxicité est comparable, voire légèrement inférieure. » Cette technique devient un nouveau standard pour certaines tumeurs ; elle est particulièrement adaptée aux patients habitant loin du centre de radiothérapie. Elle est indiquée dans les tumeurs localisées, lorsque le volume d’irradiation est restreint et bien focalisé… uniquement dans les situations où les études ont prouvé l’équivalence entre radiothérapie hypofractionnée et classique.

Plus loin avec le flash

Pourrait-on aller encore plus loin en concentrant la dose en une seule fois ? C’est le principe de la radiothérapie flash, une irradiation délivrée à très haut débit, plusieurs milliers de fois le débit conventionnel, en quelques millisecondes. Une « innovation de rupture en radiothérapie », selon le Pr Deutsch. Là encore, de manière surprenante, l’effet sur le tissu tumoral est le même, mais la toxicité sur les tissus sains est réduite. « Cela a bien été montré dans des modèles précliniques d’irradiation du cerveau, des poumons, de la peau, du système digestif. On attend les résultats de plusieurs essais cliniques au niveau international », relate le spécialiste. Des essais cliniques évaluant la radiothérapie flash sur des métastases osseuses ont déjà montré la faisabilité de cette technologie. Cette stratégie pourrait réduire les effets secondaires aigus et tardifs de la radiothérapie — inflammation, radiodermite, fibrose, retard cognitif ; et, en augmentant la dose délivrée à la tumeur, elle pourrait aussi améliorer les chances de guérison chez les patients résistants à la radiothérapie standard.

« La radiothérapie flash remet au jour une vieille technique des années 1970-1980 tombée un peu dans l’oubli, puis redécouverte en 2014 par les radiothérapeutes de l’Institut Curie, de Gustave-Roussy et ceux de Lausanne. Elle est au centre de nombreuses recherches actuellement », indique le Pr Deutsch. Les équipements mis en œuvre sont sophistiqués, avec les contraintes techniques et logistiques inhérentes, et n’ont pas tous encore un marquage CE.

Il reste aussi à mieux comprendre les mécanismes d’action biologiques, en particulier ceux expliquant la différence de comportement sur le tissu tumoral et les tissus sains entre la radiothérapie conventionnelle et flash, pour mieux l’appréhender en clinique. « On en est encore aux prémisses. En France, la radiothérapie flash n’est utilisée qu’à titre expérimental et les essais cliniques ne devraient pas débuter avant un an », souligne le Pr Deutsch.

Entretien avec le Pr Éric Deutsch, Institut Gustave-Roussy (Paris)