Journées de la SFMU à Angers

Syndrome de l’aorte thoracique : vers un consensus pratique

Publié le 16/10/2014

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Comment prendre en charge au mieux les pathologies de l’aorte et des gros vaisseaux ? Cette thématique sera au centre d’un des sept ateliers interactifs organisés lors des Journées Thématiques. « L’objectif est de pouvoir rédiger un consensus d’experts et des recommandations pratiques pour les urgentistes », indique le Dr Raphaël Briot, MCU-PH au SAMU 38 (CHU de Grenoble). « Avec le Dr Guillaume Debaty, nous avons choisi de nous intéresser plus particulièrement à l’aorte thoracique car c’est un domaine où il y a pas mal de nouveautés. C’est aussi une thématique que nous suivons de près au sein de notre Réseau nord-alpin des urgences (RENAU) où nous avons édicté un certain nombre de règles de bonnes pratiques en anticipant un peu les recommandations internationales ».

Le point d’appui bibliographique du travail des Drs Briot et Debaty a été un article paru dans la revue Circulation. « Il s’agissait d’un guide de recommandations édictées par des chirurgiens cardiaques et thoraciques de l’American Heart Association pour le diagnostic et la prise en charge des patients avec une pathologie de l’aorte thoracique », indique le Dr Briot.

Une des premières recommandations à mettre en exergue concerne le diagnostic de cette pathologie en situation d’urgence. « Il y a encore beaucoup de diagnostics qui restent peu précis, notamment au niveau de l’aorte abdominale. Un certain nombre de douleurs abdominales passent encore inaperçues chez des patients qui ont l’aorte fissurée. Au niveau de l’anévrisme de l’aorte thoracique, ce sont souvent des douleurs migratrices peu évocatrices. Sur l’ECG, l’urgentiste ne voit rien du tout et peut se faire piéger par un anévrisme qui est train de disséquer l’aorte. Et, quand cela dissèque, cela va en général à toute vitesse », indique le Dr Briot en précisant que la mortalité peut se révéler assez forte. « On a des chiffres de 2 à 3 pour 100 000 habitants selon les études. Et cela peut monter à 16 pour 100 000 pour l’anévrisme de l’aorte thoracique ».

Face à cette pathologie, les urgentistes peuvent utiliser quelques outils diagnostiques. « Ils peuvent notamment faire un débroussaillage échographique. Aujourd’hui, l’imagerie ultrasonore arrive de plus en plus aux urgences et dans les véhicules du SAMU. Et à travers l’échographie, on peut voir l’artère très dilatée et un bout de la paroi qui flotte dans la lumière. On appelle cela le « flap intimal », c’est-à-dire qu’on voit le dédoublement de la paroi de l’artère ».

Le Dr Briot insiste aussi sur la nécessité de bien orienter le patient en cas de forte suspicion d’un syndrome d’aorte thoracique. « Au sein de notre réseau, nous avons mis en place un algorithme décisionnel de traitement qui fonctionne plutôt bien. Face à un syndrome d’aorte thoracique possible mais sans forte suspicion, on peut adresser le patient vers le centre hospitalier le plus proche pour faire une imagerie. Mais si le ressenti clinique oriente vers une suspicion forte, il faut emmener directement le patient vers un centre de chirurgie cardiaque. Car sinon, il peut y avoir une vraie perte de chances ».

Selon le Dr Briot, le médecin urgentiste doit aussi prendre certaines précautions pour éviter que l’aorte ne lui « explose à la figure » durant le transport du patient. « Cela concerne en général des patients hypertendus et un des premiers objectifs est de réduire la tension artérielle ainsi que les contacts physique sur l’aorte. Jusque-là, on avait l’habitude de faire baisser la tension avec des calciums bloquants. Mais, avec les nouvelles recommandations, on s’est rendu compte que cela peut provoquer une tachycardie délétère qui majore le risque de rupture aortique risque de faire éclater l’aorte. Désormais, on préconise de faire baisser la tension avec des béta-bloquants de courte durée. Et c’est uniquement si ce traitement n’a pas marché, qu’on peut passer aux calciums bloquants », indique le Dr Briot.

D’après un entretien au Dr Raphaël Briot, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, SAMU 38, pôle urgences SAMU SMUR, CHU Grenoble

Antoine Dalat