Thérapies de l’obésité : perdre du poids, oui, mais pas du muscle

Environ 100 000 Français sont sous traitements médicamenteux de l’obésité (TMO), avec une majorité de prescriptions faites par les médecins généralistes. On estime que 25 % de la perte de poids globale induite par ces médicaments correspond à de la masse maigre, soit 1 kg de masse maigre perdue pour 4 kg de poids en moins. Une proportion qui se retrouve avec les autres stratégies (régime diététique, chirurgie bariatrique). « Même si la qualité de la composition corporelle du patient s’améliore, puisque la perte de masse grasse est nettement plus importante, le suivi de ces prescriptions est incontournable. D’ailleurs, il ne viendrait à l’idée de personne de prescrire une chirurgie bariatrique sans aucun suivi ensuite ! », fait remarquer le Pr Emmanuel Disse (CHU Lyon Sud), coordonnateur du réseau Force (F-Crin), un réseau national de recherche clinique dédié à l’obésité et aux maladies métaboliques associées.

Préserver la force

Pour rappel, il n’y a pas que du muscle dans la masse maigre. Sous TMO, la perte de masse maigre équivaut à une fonte musculaire d’environ 10 % au bout d’un an de traitement. Un des objectifs prioritaires de la prise en charge doit être la préservation de cette masse maigre, et de la force musculaire.

Dans de petites études portant sur l’association d’incrétines avec en parallèle de l’exercice physique en résistance, la perte de poids s’est avérée un peu inférieure, notamment en raison d’une perte de masse maigre minorée, avec une proportion de perte de masse grasse plus importante (1). « Il est donc conseillé, avant et sous traitement, de mettre en place une activité physique régulière telle qu’elle est recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS) – d’intensité modérée, en endurance et en résistance – en s’appuyant si besoin sur un kinésithérapeute ou un coach en activité physique adaptée (APA) », préconise le Pr Disse.

Il faut également être particulièrement attentif à un apport suffisant en protéines : 60 grammes par jour, et au minimum 0,8 g/kg de poids corporel et par jour. « Que ce soit pour la masse musculaire, les carences vitaminiques, le niveau de poids perdu (trop ou pas assez), le suivi nutritionnel est indispensable. Il doit être organisé conjointement à la prescription. Si un prescripteur ne sait pas estimer la quantité de protéines consommées par son patient, il doit se faire aider par un spécialiste de la nutrition comme un diététicien, insiste le Pr Disse. Il est possible de recourir à de la poudre de protéine s’il est difficile pour le patient de manger des aliments protéinés au cours du suivi. Enfin, il faut être particulièrement vigilant à l’initiation du traitement chez les profils connus pour avoir une obésité sarcopénique, les personnes de plus de 70 ans et celles à risque micronutritionnel (antécédent de chirurgie bariatrique, Mici, troubles digestifs sévères sous traitement…). »

Se méfier d’une possible dénutrition

Il faut aussi connaître les signaux d’alerte pouvant évoquer une possible dénutrition, à savoir une perte de plus de 10 % du poids après 3 mois de traitement, de plus de 20 % après six mois de TMO ou un IMC < 18,5, ainsi que d’une réduction drastique des apports alimentaires, de vomissements à répétition (qui exposent au risque de carence en vitamine B1). Un bilan biologique est alors requis. Il comprend notamment des dosages vitaminiques, de l’albumine et une NFS.

Une supplémentation multivitaminique sera mise en place sur au moins 6 mois et, si besoin, avec des compléments protéiques. « Sur www.obesitefrance.fr, il est possible de retrouver les avis de Force, l’argumentaire, une information pour le patient, le parcours de soins du patient reprenant les points à vérifier à chaque visite après l’initiation du traitement, au moins à 3 mois, 6 mois et 12 mois. C’est une aide pratique pour les médecins prescripteurs », remarque le Pr Disse.

Lors des visites de suivi de la perte de poids, un test de lever de chaise doit être réalisé (se lever et se rasseoir sans les mains, cinq fois de suite, normalement en moins de 15 secondes). Ce test est à faire chez tous les patients fragiles (sarcopéniques et/ou âgés de plus de 70 ans). Un HandGrip avec un dynamomètre est également recommandé, pour tester la force musculaire des membres supérieurs. Il faut enfin évaluer la composition corporelle par bio-impédancemétrie pour les cabinets équipés, afin de vérifier qu’il n’y a pas une baisse trop importante de la masse maigre.

« Si le patient perd trop de poids, trop de muscles et se dénutrit, il est nécessaire d’adapter la dose du traitement, voire de le suspendre temporairement, ou définitivement. Le patient doit en outre être orienté vers un spécialiste de la nutrition », explique le Pr Disse.

Bientôt des molécules adaptées ?

Des molécules visant à préserver le muscle dans ce contexte sont en cours de développement. Dans un essai de phase 2, un inhibiteur des récepteurs de type 2b à l’activine, le bimagrumab, combiné au sémaglutide, a permis une perte de poids de 20,2 % tout en préservant 97,4 % de la masse maigre (2). Des inhibiteurs de la myostatine sont également en cours de développement.

Ces molécules entraînent toutefois des spasmes musculaires et des diarrhées. Il est encore trop tôt pour dire si leur développement ira jusqu’au bout, mais elles matérialisent déjà l’objectif de mieux préserver le capital musculaire lors de la perte de poids volontaire.

Entretien avec le Pr Emmanuel Disse (CHU Lyon Sud)
(1) Locatelli JC, et al. Diabetes Care 2024;47(10):1718-30 
(2) Heymsfield, SB et al. Nat Med. 2026 Mar;32(3):869-82