Immunothérapie spécifique

Quand adresser le patient à l'allergologue ?

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Publié le 09/05/2019

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ITA
Crédit photo : Phanie

Depuis les premières tentatives d'immunothérapie sous-cutanée en 1911, l'immunothérapie spécifique allergénique (ITA) a largement évolué. L'ITA sous-cutanée a été déremboursée en 2017 pour les aéro-allergènes, elle est toujours utilisée pour les venins d'hyménoptères. Les voies sublinguales (Slit) et orales (pour les aliments) sont aujourd'hui privilégiées. La voie épicutanée est pleine de promesses. L'académie européenne d'allergie et d'immunologie clinique a mis à jour ses recommandations en 2018.

« Il faut bien différencier l'ITA de l'exposition allergénique », a rappelé le Dr Sébastien Lefèvre (CHR Metz-Thionville). En cas d'exposition allergénique, l'allergène pénètre un épithélium lésé, ce qui induit un signal de danger, entraîne la production d'interleukines 4 et 5 et une réponse de type Th2, avec recrutement de plasmocytes et production d'IgE. À l'inverse, dans l'ITA, il n'y a pas de signal de danger, et donc production d'IL10/27 et 12 et une réponse de type Th1, avec prolifération de cellules T régulatrices naturelles qui bloquent la voie conduisant à la synthèse d'IgE.

Dans la rhinite allergique, le contrôle des symptômes et de leur retentissement sur le sommeil et la vie quotidienne est évalué par une échelle visuelle analogique comme dans la douleur. Lorsque ce score est ≥ 5 malgré un traitement symptomatique, le patient peut être référé à l'allergologue pour discuter d'une ITA.

Dans l'asthme de l'adulte et de l'enfant de plus de 12 ans, le Gina a proposé en 2017 une ITA en cas de rhinite aux acariens et des exacerbations malgré une corticothérapie inhalée à partir du grade 3. L'ITA améliore les scores symptomatiques, par voie orale comme sublinguale. Elle permet aussi une épargne cortisonique et son effet est rémanent sur 15 ans. « Elle peut être renouvelée et sera alors plus efficace », a indiqué le Dr Lefèvre.

Dans les allergies alimentaires, l'histoire naturelle varie selon les allergènes. Ainsi, l'ITA est assez efficace dans l'allergie à l'arachide, avec une augmentation du seuil réactogène chez une majorité de patients. Elle est également efficace dans l'allergie à l'œuf, mais le maintien de tolérance est moindre. Ses résultats sont moins concordants pour l'allergie au lait, avec une efficacité de 36 à 70 % des cas selon les études.

Enfin, l'ITA est indiquée en cas de réaction de grade III ou IV au venin d'hyménoptère et se discute dans les grades II en fonction de la présence de facteurs de risque (asthme, tryptasémie basale élevée, mastocytose, maladie cardiovasculaire…). Le protocole le plus courant aujourd'hui est l'ultra-rush en hôpital de jour. Il donne de très bons résultats pour la guêpe (0 à 10 % de récidive à 5 ans), un peu moins pour l'abeille (17 % de récidive à 5 ans).

Communication du Dr Sébastien Lefèvre, CHR Metz-Thionville

Dr Isabelle Hoppenot