Ularitide bénéfice en aigu, pas à long terme

En présentant les résultats de l’étude TRUE AHF (Trial of ularitide’s efficacy and safety in patients with acute heart failure), Milton Packer (Dallas, Etats Unis) a expliqué le concept préludant à cet essai. En toute logique, proposer précocement un traitement à la fois vasodilatateur et diurétique lors d’une décompensation cardiaque aiguë doit permettre de diminuer les signes cliniques et les marqueurs biologiques de congestion, ce qui doit conduire à diminuer la pression intraventriculaire et donc les microtraumatismes myocardiques (ce qui peut être évalué par les dosages de troponine) et donc, devrait permettre de diminuer la mortalité cardiovasculaire différée.

Une telle étude a été rendue possible par l’évaluation des effets cliniques de l’ularitide dans un essai clinique de phase 3. L’ularitide est un peptide natriurétique de synthèse reproduisant l’urodilatine sécrétée par les reins et ayant des effets vasodilatateur et diurétique.

L’étude TRUE AHF est donc un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo chez 2 157 patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë, indépendamment de la valeur de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG). Ces patients ont été randomisés pour recevoir aussitôt que possible après leur admission et pendant 48 heures une injection intraveineuse continue d’ularitide IV à la dose de 15 ng/kg/min, ou l’équivalent placebo.

Raisonnement non valide

Les 2 157 patients inclus avaient un âge moyen de 68 ans, 39 % étaient diabétiques, 76 % avaient un antécédent d’insuffisance cardiaque et 65 % avaient une FEVG inférieure à 40 %.

La première hypothèse a été validée : ainsi, lors des premières 48 heures, sous ularitide par rapport au placebo, la pression artérielle systolique a été abaissée significativement et surtout le NT-proBNP a aussi diminué significativement de 47 %.

La deuxième hypothèse n’a pas été validée : les variations de la troponine ont été équivalentes sous ularitide et sous placebo.

Surtout, la troisième hypothèse, la plus pertinente cliniquement, n’a pas été validée : au terme du suivi médian de 15 mois, il n’y a pas eu de différence entre les groupes en termes de décès cardiovasculaire (236 décès CV, 22,1 % sous ularitide vs 225 sous placebo, 201 % ; HR = 1,03 ; IC95 % : 0,85-1,25 ; p = 0,75).

Encore un échec

L’étude TRUE AHF rejoint ainsi les nombreuses études préalables effectuées dans l’insuffisance cardiaque aiguë ayant évalué des diurétiques (étude DOSE), des antagonistes de la vasopressine (études EVEREST, SECRETS et TACTICS), l’ultrafiltration (étude UNLOAD et CARESS), la serelaxine (étude RELAX-AHF), le nésiritide (étude ASCEND-HF) et le lévosimendan (étude SURVIVE et REVIVE II). Ces études ont montré un effet variable des traitements sur les symptômes dyspnéiques à court terme mais aucune n’a démontré qu’une des stratégies évaluées permet de réduire la mortalité totale, à court ou moyen terme.

Packer M et al. Sessions scientifiques de l’AHA 2016; LBCT 01. 13 novembre 2016