Récidive des ulcères veineux

La majorité des facteurs de risque sont modifiables

Publié le 20/02/2012

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SELON LES ÉTUDES de suivi, le taux de récidive des ulcères veineux serait de 20 % à 1 an, de 30 à 40 % à 2 ans et de 50 % environ à 5 ans. Un travail réalisé sur quelque 300 patients cicatrisés suivis pendant trois ans a permis de mieux préciser les facteurs de risque de récidive. Au premier plan, l’histoire de l’ulcère et le nombre d’épisodes antérieurs. Parmi les facteurs modifiables, « L’hyperpression veineuse peut être liée à trois mécanismes, a rappelé le Dr Isabelle Lazareth, le reflux superficiel, le reflux profond et la déficience de la pompe musculaire du mollet ». L’écho-Doppler permet d’attester la réalité du reflux au niveau des veines superficielles et/ou profondes. L’existence d’un reflux veineux profond augmente le risque de récidive (risque relatif = 2,4). Si ce reflux est sévère, le taux de récidive est de 43 % à un an et de 60 % à 2 ans.

Le traitement du reflux veineux profond, maladie postphlébitique, se fonde sur la compression et ne pas en porter expose à la récidive (80 % de récidive à 2 ans). En pratique, se pose le problème de l’observance, puisque deux-tiers des patients ne le sont pas. Tout l’enjeu est donc de faire accepter une compression forte par le patient, ce qui demande souvent une certaine force de conviction et une adaptabilité du praticien. En effet, si une compression de classe III est préconisée (de classe IV en cas d’œdème), elle est souvent moins acceptée sur le long terme. Il faut donc savoir proposer de superposer une classe I et une classe II, mieux supportées par certains patients, voire deux classes II en cas d’œdème, et prescrire si besoin des systèmes d’aide à l’enfilage, utiles chez les sujets âgés notamment. Quel que soit le type de compression, bas ou bandes, il doit être bien ajusté, bien supporté, non douloureux avec un œdème contrôlé.

La présence d’un reflux sur les veines superficielles impose quant à elle un traitement chirurgical, comme cela a bien été démontré par l’étude Eschar*. Le taux de récidive à un an est de 16 % après chirurgie versus 30 % en cas de compression de classe II, chiffres qui sont respectivement de 30 % et 56 % à 3 ans. Le bénéfice de la chirurgie s’observe aussi chez les patients ayant un reflux profond associé. Une chirurgie a minima (crossectomie chez 25 % des patients de l’étude) peut être réalisée et ce jusqu’à des âges très avancés.

Défaut de mobilisation.

Après le reflux, le deuxième grand facteur de risque de récidive est représenté par l’ankylose de la cheville et le développement d’une lipodermatosclérose. Il est assez aisé en clinique d’évaluer l’angle de mobilité de la cheville, normalement supérieur à 65 degrés et prescrire si besoin de la kinésithérapie, qui est d’ailleurs recommandée par la HAS.

L’artériopathie est le troisième facteur de risque de récidive. Elle touche environ 30 % de la population âgée (50 % après 80 ans), même en l’absence de facteur de risque vasculaire. Ceci doit inciter à mesurer la pression distale pour calculer l’IPS (pression distale/pression humérale). Cet index de pression systolique permet de dépister l’artériopathie : une valeur ≤ 0,9 ou› 1,3 fait pratiquer un écho-doppler artériel des membres inférieurs. Malgré la présence d’un ulcère, la mesure de la pression distale est un geste qui reste facile dans la très grande majorité des cas et qui est peu ou pas douloureux pour plus de trois-quarts des patients.

À côté de ces trois grands facteurs de risque de récidive, d’autres paramètres interviennent. C’est le cas de l’eczéma (80 % des patients sont sensibilisés à au moins un produit, parfois un excipient de produit d’hydratation), d’une affection intercurrente, notamment une poussée d’insuffisance cardiaque qui reste la première cause d’œdème des membres inférieurs chez le sujet âgé. Ou encore d’une association à une polyarthrite rhumatoïde ou de la présence de calcifications sous-cutanées. « La majorité de ces facteurs de risque sont modifiables, ce qui doit bien être expliqué au patient : les bénéfices de l’éducation thérapeutique étant démontrés », conclut le Dr Lazareth.

D’après la communication du Dr Isabelle Lazareth, hôpital Saint-Joseph, Paris.

*Barwell JR et coll. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854-9.

Dr Isabelle HOPPENOT