Après AVC, récupérer l'équilibre

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Publié le 22/04/2022

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Paradoxalement, alors que la récupération de la mobilité semble une des questions centrales après un accident vasculaire cérébral (AVC), la littérature reste assez pauvre sur le sujet. De nombreuses questions restent en suspens, comme le timing et les programmes de rééducation à la marche, les moyens d’évaluation, ainsi que les mécanismes incriminés.

Les problèmes d’orientation post-AVC expliquent les troubles de l’équilibre, en partie responsables des difficultés à marcher
Crédit photo : phanie

Contrairement à ce que préconisent les recommandations, une rééducation très précoce dans les 24 heures suivant l’AVC n’apporte pas de bénéfice sur la récupération à trois mois, concluent l’étude internationale AVERT (2016) et l’essai français AMOBES (2017). Elle pourrait même s’avérer négative, si elle est pratiquée à haute dose. « Ces essais confirment les études expérimentales selon lesquelles une rééducation précoce ou hyperprécoce n’améliore ni les complications liées à l’immobilité, ni la fonction motrice », insiste le Pr Dominique Pérennou, département de neuro-réhabilitation (Grenoble). Par contre, on ne connaît pas l’impact d’une verticalisation rapide sur la récupération de l’équilibre.

L’âge en question ?

Concernant la durée de la rééducation, des données récentes montrent une évolution différente de la mobilité selon l’âge et l’importance de l’AVC. Après un AVC modéré chez les moins de 75 ans, la récupération fonctionnelle atteint un maximum au cours des trois premiers mois, puis diminue jusqu’à marquer une réduction significative à un an, ce qui engagerait à promouvoir une rééducation au long cours. Par contre, chez les personnes de plus de 75 ans, après un AVC léger, la mobilité diminue les premiers mois puis s’améliore parfois jusqu’à un an après, faisant espérer à long terme un pronostic fonctionnel meilleur que prévu (1).

Améliorer l’orientation pour mieux marcher

La première plainte des patients après un AVC concerne le manque d’équilibre. Or, sans équilibre, il n’y a pas de marche. Les processus de plasticité cérébrale qui sous-tendent l’équilibre et la marche sont assez mal connus, ne serait-ce en raison des difficultés à réaliser des explorations, en imagerie fonctionnelle ou neurophysiologique, en position assise ou couchée.

L’équilibre met en jeu les notions d’orientation et de stabilisation. Selon certaines études, les problèmes d’orientation dans les premiers mois suivant l’AVC expliquent presque exclusivement les troubles de l’équilibre, en grande partie responsables des difficultés à marcher. Pour mieux marcher, il faut améliorer l’orientation, qui doit être systématiquement évaluée. « Chez 220 personnes admises dans le service après un premier AVC hémisphérique, notre équipe a mis en évidence la fréquence de la latéropulsion (mauvaise orientation du corps par rapport à la verticale) », rapporte le spécialiste (2) . Or, de tous les déficits après un AVC, la latéropulsion est le principal facteur altérant l'équilibre et la marche au stade subaigu et doit donc être systématiquement évaluée. Cette latéropulsion est essentiellement le fait des lésions de l’hémisphère droit, qui évoluent de façon similaire à la négligence spatiale, avec un gradient de 1/1 en phase aiguë puis de 7/1 à six mois par rapport aux lésions gauches. Tous les patients qui ont une latéropulsion ont une négligence spatiale mais l’inverse n’est pas vrai !

La rééducation de l’équilibre et de la marche doit intégrer des techniques consacrées à l’orientation par rapport à la verticale. Il est plus que jamais nécessaire de mener des essais sur le sujet. Une étude à paraître s’est intéressée à l’évolution concomitante de la récupération de l’équilibre et de la latéropulsion : 40 % de la récupération de l’équilibre s’explique par celle de l’orientation et de la latéropulsion.

(1) Buvarp et al. Stroke 2020 Jul;51(7):2179-87
(2) Dai S et al. Neurology 2021 Apr 27;96(17):e2147-e2159

Dr Maia Bovard Gouffrant

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