Savoir rester simple dans les explorations

« Le meilleur traitement préventif et curatif de la rhinosinusite de l’enfant, c’est le lavage des fosses nasales, qui devrait faire partie intégrante de la toilette de l’enfant ! Point n’est besoin de discuter à l’infini sur les avantages de tel ou tel produit, il suffit d’utiliser du sérum physiologique ou du sérum salé hypertonique, qu’on peut réaliser facilement avec un litre d’eau, trois cuillères à café de gros sel de mer et une de bicarbonate de soude », rappelle le Pr Rémi Marianowski du CHU de Brest. Chez les enfants, il est préférable d’éviter les systèmes sous pression et d’utiliser un mouche-bébé, une seringue ou un Rhino Horn pour les enfants plus grands. Ni les antibiotiques ni les corticoïdes par voie générale n’ont d’indication, et les aérosols ne semblent pas efficaces, sauf en cas de mucoviscidose. Si le lavage de nez ne suffit pas, on peut recourir aux corticoïdes locaux. « Ils n’ont l’AMM qu’à partir de 3 ans, mais je les prescris à partir de 18 mois », souligne l’ORL.

Chercher les facteurs de risque

Les rhinosinusites récurrentes sont particulièrement fréquentes et banales, mais il faut cependant se méfier d’une pathologie sous-jacente, et ne pas hésiter à faire un bilan avec NFS, CRP/VS, électrophorèse des immunoglobulines et recherche d’une carence martiale devant des épisodes répétés tous les mois, surtout dans un contexte d’infection chronique, avec des manifestations cutanées ou digestives ou un retentissement sur la courbe de croissance staturo-pondérale. La mucoviscidose ne se révèle plus en France par des rhinosinusites, mais ces dernières peuvent toujours être en rapport avec des dyskinésies ciliaires, bien plus rares que la mucoviscidose, ou encore des déficits immunitaires.

On ne peut pas éviter tous les facteurs de risque – on sait bien que la rhinosinusite est une « maladie de la socialisation » de l’enfant, plus fréquente au moment de l’entrée à la crèche ou plus tard à l’école. On luttera avant tout contre le tabagisme passif : fumer trois cigarettes devant un enfant a le même impact que s’il en fumait une lui-même !

Le bilan allergologique, réalisé le plus souvent avec des tests cutanés, n’a d’intérêt que s’il existe des antécédents familiaux d’atopie. Concernant les allergies alimentaires, elles n’ont jamais fait la preuve de leur implication dans la symptomatologie nasosinusienne, et il est donc tout à fait inutile de soumettre les enfants à des régimes d’éviction, très en vogue actuellement. Enfin, le reflux gastro-œsophagien provoque plutôt des manifestations laryngées ou respiratoires avant 1 an, et, après cet âge, il est rarement seul en cause dans les rhinosinusites récidivantes.

L’adénoïdectomie garde toute sa place

L’amygdalectomie n’a bien sûr aucune indication dans les rhinosinusites ou les rhinopharyngites, mais l’adénoïdectomie diminue par deux le nombre de rhinosinusites. Elle est proposée devant des infections fréquentes, classiquement six épisodes par an ou quatre en six mois, récidivant malgré les lavages des fosses nasales, surtout si elles s’associent à des troubles respiratoires nocturnes, des ronflements. « Ce n’est pas le volume des végétations adénoïdes qui compte pour expliquer la symptomatologie, mais l’œdème qui est autour, ainsi que les cryptes adénoïdiennes et le biofilm qui les recouvre et sur lequel prolifèrent les bactéries, explique le Pr Marianowski. L’intervention retire à la fois l’obstacle ventilatoire et le réservoir microbien. »

Communication du Pr Rémi Marianowski (CHU de Brest)